經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的造影表現(xiàn)及介入治療

林漢峰

（廣西北流市人民醫(yī)院，廣西 北流 537400）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的造影表現(xiàn)及介入治療

林漢峰

（廣西北流市人民醫(yī)院，廣西 北流 537400）

目的研究分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的造影表現(xiàn)和介入治療的臨床應(yīng)用效果。方法選取25例接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)腎出血的患者，利用選擇性腎動脈血管造影進(jìn)行檢查診斷，根據(jù)診斷結(jié)果選擇適合的栓塞術(shù)介入治療。結(jié)果25例患者中有22例造影結(jié)果顯陽性，16例接受了明膠海綿栓塞治療，6例接受了彈簧鋼圈栓塞治療，所有患者均經(jīng)過一次栓塞成功。栓塞介入治療結(jié)束后調(diào)查所有患者的治療效果，22例患者腎功能正常，均未再出現(xiàn)出血的情況。結(jié)論腎動脈血管造影可以較準(zhǔn)確的診斷患者接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血，同時介入治療在臨床中表現(xiàn)了良好的應(yīng)用價值。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；血管造影；栓塞；介入治療

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一種現(xiàn)代的微創(chuàng)技術(shù)，用于治療腎結(jié)石[1]，其主要的治療方法是，在腰部皮膚與腎之間通過手術(shù)建成一條通道，使腎鏡可以進(jìn)入腎臟，從而通過激光和超聲等手段可以成功擊碎結(jié)石，最后成功的取出碎石。與傳統(tǒng)開放取石手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不切開肌肉，僅有一個＜1 cm的切口，出血較少，對患者造成的痛苦小，患者術(shù)后恢復(fù)快且對體力的影響很小，保存了患者大部分的腎功能[2]。但是腎臟血管非常豐富，在消除結(jié)石的過程中，也要保護(hù)腎臟功能，減少腎部出血的狀況，激光、碎石等工具碎石過程容易造成術(shù)中和術(shù)后出血。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血，是一種很嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不好會極大的威脅患者生命健康安全。通過選擇性栓塞腎動脈血管介入治療，可以較快有效的緩解出血狀況，較好的保護(hù)患者機體的腎臟組織和功能。經(jīng)過臨床實踐，證明了其在治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血所發(fā)揮的重要作用[3]。本文研究并分析了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的造影表現(xiàn)和介入治療的臨床應(yīng)用效果，詳細(xì)內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2013年10月在我院接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血患者25例。其中男性16例，女性9例，最大年齡56歲，最小年齡32歲，平均年齡46.9歲。所有患者均在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)了腎動脈并發(fā)出血情況，術(shù)后患者體內(nèi)血紅蛋白平均下降了5.2 g/dL。

1.2 方法

通過Seldinger 技術(shù)手段，在股動脈進(jìn)行穿刺，使5 F Cobra導(dǎo)管插入到腎動脈兩側(cè)進(jìn)行血管造影（DSA）檢查[4]。通過DSA采集的動脈期、實質(zhì)期和靜脈期圖像數(shù)據(jù)分析出血的部位和形態(tài)。在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管超選入病變腎動脈內(nèi)造影仔細(xì)觀察出血部位情況，導(dǎo)管插入完成后，通過導(dǎo)管導(dǎo)入明膠海綿或合適的彈簧鋼圈[5]，栓塞出血動脈。栓塞后重復(fù)進(jìn)行血管造影，觀察是否還有出血發(fā)生。若無出血發(fā)生且血尿蛋白顯著減少即表明栓塞介入治療順利完成，若仍然有出血發(fā)生，則需要擴大范圍繼續(xù)進(jìn)行介入治療，以減輕患者的出血癥狀。栓塞介入治療完成后，需要繼續(xù)進(jìn)行避免感染的消炎治療，以保證手術(shù)療效，若遇到特殊不良反應(yīng)，要及時進(jìn)行檢查診斷，利用合理手段處理。

2 結(jié) 果

血管造影檢查結(jié)果表明，25例患者中造影結(jié)果顯陽性22例，其中單純對比劑外溢14例，合并假性動脈瘤5例，合并動靜脈畸形3例；病變位于左腎14例，右腎8例。陰性3例。根據(jù)患者具體的患病情況，通過膠海綿栓塞治療了16例患者，均經(jīng)過一次栓塞即成功，術(shù)后血尿蛋白顯著減少，無出血情況再次發(fā)生，治療效果較好，通過彈簧鋼圈栓塞治療了6例患者，均經(jīng)過一次栓塞即成功，術(shù)后血尿蛋白亦顯著減少，無出血情況再次發(fā)生，治療效果較好，3例陰性患者經(jīng)過藥物止血治療后，出血癥狀得到明顯改善，血尿蛋白減少。見表1和表2。

表1 血管造影檢查結(jié)果統(tǒng)計

3 討 論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)患有腎功能不全、尿路結(jié)石和慢性腎病等腎臟病患者人數(shù)逐年增多，患者數(shù)量群龐大。近年來通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)手段治療結(jié)石類腎病的方式受到很多醫(yī)療人員和患者的青睞。這種微創(chuàng)手術(shù)方法，對患者腎臟組織的損傷小，對患者機體功能的創(chuàng)傷要明顯輕于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，且療效顯著恢復(fù)快。但是由于人體腎臟部位擁有極豐富的血管，微創(chuàng)治療的過程容易損傷血管造成術(shù)后出血、上尿路穿孔和氣胸等術(shù)后不良反應(yīng)[6]。外科醫(yī)師往往不得不選擇患腎切除，手術(shù)風(fēng)險很高，術(shù)后不良反應(yīng)非常嚴(yán)重，對患者生命健康有極大的隱患。而栓塞血管介入治療則可以彌補腎切除術(shù)的很多不足，風(fēng)險小，操作簡便靈活，術(shù)后患者恢復(fù)較好，出血癥狀得到有效緩解，大大降低了患者潛在的健康隱患。

表2 栓塞介入治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血患者的恢復(fù)情況統(tǒng)計（例）

當(dāng)對比劑溢出于血管外，可以較準(zhǔn)確的診斷動脈出血。腎動脈出血主要有4種類型，分別是腎小動脈損傷型、腎動靜脈瘺型、混合型和腎血管既有病變型。需要注意的是，腎小動脈損傷型對比劑裂出時呈斑片狀或團(tuán)狀，滯留時間長，以致形成假性動脈瘤；臨床上血尿中多有血凝塊。腎動靜脈瘺型造影血管一般不會呈現(xiàn)迂曲狀，流量大的動靜脈瘺有可能會造成腎實質(zhì)缺血性改變，同時伴有高血壓、心臟增大、充血性心力衰竭以及血尿、蛋白尿等癥狀，流量小的動靜脈瘺則一般影響不大[7]。

栓塞劑選擇時應(yīng)注意，腎臟是單支的供血器官，各段亞段之間供血區(qū)域存在一定的界限，各分支之間不存在交通支，栓塞劑應(yīng)盡可能選擇廉價實用的明膠海綿。

明膠海綿栓塞血管后，會阻止遠(yuǎn)端出血情況導(dǎo)致形成血栓。血栓在較短時間內(nèi)機化，而明膠海綿吸收期較長，所以可以順利的栓塞動脈血管。假性動脈瘤可以使用明膠海綿微粒，根據(jù)病灶部位的形態(tài)等征象，決定是否實用彈簧鋼圈進(jìn)一步栓塞。栓塞過程應(yīng)仔細(xì)辨別，避免誤栓正常血管造成不必要的傷害。

治療結(jié)束后，應(yīng)積極嚴(yán)格觀察一段時間，以避免不良癥狀出現(xiàn)造成的危害。對于手術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如頭暈、惡心、嘔吐或發(fā)熱等癥狀及時檢查診斷，認(rèn)真分析，一般采取正確的治療方法都可以很快得到改善，時不良癥狀被消除。

[1] 任永才,許維亮,馬文尊,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動脈出血的介入治療[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008,18(5): 518-520.

[2] 伍筱梅,賴清,梁榮光.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴(yán)重出血的DSA診斷和介入治療[J].中華放射學(xué)雜志,2008,42(8):812-816.

[3] 劉宇,唐正嚴(yán),祖雄兵,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因分析及臨床對策[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2):102-104.

[4] 李剛,孫浩,周留正,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎臟結(jié)石96例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11).

[5] Jeong CW,Jung JW,Cha WH,et al.Seoul National University Renal Stone Complexity Score for Predicting Stone-Free Rate after Percutaneous Nephrolithotomy[J].PLOS ONE,2013,8(6): e65888.

[6] Astroza G,Lipkin M,Neisius A,et al.Effect of Supine vs Prone Position on Outcomes of Percutaneous Nephrolithotomy in Staghorn Calculi: Results From the Clinical Research Office of the Endourology Society Study[J].Urology,2013,82(6):1240-1245.

[7] 朱結(jié)輝,何乾文,顧明,等.經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)術(shù)后大出血的介入治療[J].中國介入影像與治療學(xué),2011,8(1):18-21.

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