曲馬多在分娩鎮痛中的應用

石瑞珊 常靚 郭文盈

曲馬多在分娩鎮痛中的應用

石瑞珊 常靚 郭文盈

分娩鎮痛是目前臨床產科探討的熱門話題, 其對產婦及新生兒的生命及身體健康所起到的作用是不言而喻的。羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉是學者們普遍認為的比較安全、有效的方法,并取得了一定得研究進展, 但其需要有一定水平的檢測技術、設備和專職人員, 用于基層還受各種條件的限制；曲馬多一種新型中樞鎮痛藥, 不抑制呼吸, 低依賴性、治療量不影響心血管功能, 使用方便,近年來已在產科分娩鎮痛中嶄露頭角。本文主要從分娩疼痛機制及曲馬多在分娩鎮痛中應用現狀進行綜述, 以期為曲馬多應用于分娩鎮痛臨床研究提供幫助, 使其廣泛應用于基層臨床。

分娩鎮痛；曲馬多；研究進展；效果

分娩是特殊的生理過程, 分娩疼痛是人生經歷中最嚴重的疼痛之一, 給產婦帶來巨大的身心痛苦。產程中強烈的產痛不僅使產婦焦慮、煩躁, 而且可導致宮縮不協調、產程延長、胎兒宮內窘迫、母兒酸堿平衡失調。隨著社會文明程度的提高, 減輕并消除產痛為社會各界所關注, 硬膜外鎮痛雖是公認比較安全、有效的方法, 但需要有一定水平的監測技術、設備和專職人員, 用于基層還受到各種條件的限制, 因此尋求一種簡便、安全、有效、可行性強的鎮痛方法, 為產婦創造一個安全無痛的分娩環境及減少不必要的剖宮產成為產科醫師的工作的重中之重。

曲馬多非嗎啡類中樞鎮痛藥, 其鎮痛療效與哌替啶相當,約為嗎啡的1/10, 能緩解各種原因引起的疼痛, 不抑制呼吸,治療量不影響心血管功能, 低依賴性, 且使用方便, 近年來在臨床上廣泛應用, 且備受關注, 并在產科分娩鎮痛中嶄露頭角。

1 分娩疼痛的機制［1］

產程中的疼痛具有普遍性, 其疼痛強度因產婦精神心理因素及對疼痛的耐受力而略有差別。子宮的規律性收縮引起子宮肌層缺血, 導致鉀離子、組織胺、5-羥色胺和緩激肽釋放引起痛感；子宮下段及宮頸部擴張、延伸, 刺激機械感受器,經過子宮的神經纖維傳導, 傳入至T10~L1脊髓后角, 并進一步上傳至大腦中央后回；陰道和會陰的膨脹、牽拉以及子宮的持續性收縮, 從體壁傳至陰道神經, 傳入到S2~S4, 繼而上傳至中央后回, 從而產生痙攣性疼痛、刺痛及鈍痛感。

2 曲馬多藥效及藥代動力學特點

2. 1 藥效學特點 曲馬多是一種新型強效中樞性鎮痛藥,其化學結構與可待因和嗎啡相似, 有兩種對映異構體。正旋體及其代謝產物是阿片類μ受體激動劑;正旋體還抑制5-羥色胺(5-HT)再攝取, 反旋體抑制去甲腎上腺素(NE)再攝取, 兩者分別通過α2受體和5-HT受體激活了下行單胺能遞質系統的脊髓疼痛抑制通路［2］, 從而在脊髓水平抑制了疼痛的傳導。兩種對映異構體的互補協同作用提高了鎮痛效果［3］, 而對呼吸系統和心血管系統的作用卻互相拮抗, 改善了此類藥物抑制呼吸和心血管功能的不良作用。大量臨床研究顯示, 曲馬多對呼吸及心血管基本無影響。

2. 2 藥代動力學特點 近幾年研究顯示, 健康受試者單次口服100 mg曲馬多, 血漿藥物濃度在96 min后達峰值, 肌內注射45 min后達到峰值。血漿藥物濃度達峰值的時間因給藥途徑和藥物劑型而不同。有研究證實該藥雖能通過胎盤屏障 (母血與臍血中濃度相等), 但胎腎、肝、腦組織中濃度甚低,藥物對胎兒及新生兒均無不良影響, 對胎兒是安全的。泌乳婦女約有0.1%的劑量進入乳汁, 此數量不大可能對嬰兒產生影響。曲馬多的鎮痛作用時間可維持3~6 h, 有效作用時間為服藥后1~4 h。而消除半衰期為6.3 h, 口服大約90%通過腎臟排泄, 10%通過糞便排出。

3 在分娩鎮痛中的應用

隨著社會的進步, 產痛給母嬰帶來不良影響倍受重視。因此, 藥物的選擇、可行有效的方法、盡量減少對胎嬰兒及產程的影響亦倍受關注。曲馬多用于分娩鎮痛, 對母嬰呼吸及子宮的收縮無抑制作用, 在產程各時期使用曲馬多對胎兒都是安全的。姜麗華等研究發現, 產程中對產婦肌內注射100 mg曲馬多, 其鎮痛起效快, 有效率為80.5%, 對產婦、胎兒及新生兒呼吸及循環系統無不良影響, 不明顯延長產程,是理想的分娩鎮痛。據研究顯示, 曲馬多組加速產程及鎮痛效果與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05),兩組產后出血量及新生兒窒息情況差異有統計學意義(P<0.05)。初產婦第一產程曲馬多組較對照組平均縮短2.07 h, 3級疼痛發生率與對照組相比明顯降低(P＜0.05),而產后出血率及胎兒窘迫率兩組相比差異無統計學意義(P＞0.05)；經產婦組第一產程曲馬多組比對照組平均縮短2.5 h, 其他項與初產婦組相同。在活躍期應用曲馬多肌注, 既能加速產程又能減輕產婦的分娩疼痛, 且對新生為呼吸無影響。以上研究均證實, 曲馬多可安全有效地運用于分娩鎮痛。

目前, 曲馬多應用于分娩鎮痛國內缺乏大樣本前瞻性臨床資料, 有待于進一步研究, 以確定何時開始干預, 在達到滿意鎮痛的同時, 使對產婦的影響, 產程進展, 尤其是對生產方式和器械助產需求程度影響最小。曲馬多作為新型中樞性鎮痛藥, 以其鎮痛效果好, 但無呼吸、心血管抑制, 使用方便, 藥價低廉, 可行性強等獨特特點, 將無疑促進基層醫院分娩鎮痛技術的發展, 降低剖宮產率。

［1］ 應詩達.產痛的神經傳導和產痛產生的生理基礎.中國實用婦科與產科雜志, 2000,16(2):81-82.

［2］ Hummel T. Arch Pharmacol, 1991,344(Suppll):R9l.

［3］ Lee C R, McTavish D, Sorkin E M. Tramadol.Drugs, 1993,46(2): 313.

453000 河南省新鄉市第二人民醫院