治療粘連性肩關節囊炎300例療效觀察

陳濟民

治療粘連性肩關節囊炎300例療效觀察

陳濟民

目的 觀察綜合治療粘連性肩關節囊炎的臨床效果。方法 將門診300例粘連性肩關節囊炎患者經肌間溝臂叢阻滯, 肩周五點注射, 必要時給予丙泊酚靜注后行肩關節松解術, 觀察所有患者的有效率, 治愈率。結果 治愈276例(92%), 有效24例(8%)。結論 綜合治療粘連性肩關節囊炎是一種有效方法。

粘連性肩關節囊炎；臂叢阻滯；肩周注射；得寶松；丙泊酚；玻璃酸鈉

粘連性肩關節囊炎過去稱為肩周炎或凍結肩, 是臨床常見病之一, 以往常采用推拿、針灸、理療等方法, 療效各異,本科近年采用肩周注射, 后來采用肩周注射加臂叢神經阻滯,對于精神緊張患者同時給予丙泊酚靜脈注射后手法松解的方法治療［1］, 現將2008年~2013年間300例患者資料報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 全組患者300例, 男152例, 女148例, 年齡40~89歲, 病程30 d~20年, 全部病例符合粘連性肩關節囊炎的診斷標準, 活動障礙153例, 雙側肩關節患病86例,夜間疼痛加重, 合并頸椎病123例, 合并高血壓152例, 糖尿病87例。

1. 2 方法 首先患者仰臥于治療床上, 頭偏向健側, 上肢緊貼床旁, 手盡量下垂, 顯露患側頸部, 先讓患者抬頭, 顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭, 在其后緣可摸到一條肌肉即前斜角肌, 在前斜角肌后緣可摸到一大小相同的中斜角肌前, 中斜角肌之間的間隙, 即為斜角肌間溝。另外頸外靜脈與肌間溝走向常是一致的, 從環狀軟骨向后做一水平線, 與肌間溝的交點即為穿刺點［2,3］。常規皮膚消毒, 穿刺針垂直刺入皮膚, 緩慢進針, 直至出現異感, 也可不必引出異感, 直接觸及頸椎橫突, 回抽無血后注射1%的利多卡因20 ml?；颊呷扰P位,患側在上, 依次找到肩峰下滑囊、喙突、結節間溝、肩胛上神經、腋神經的體表投影處, 各注射消炎鎮痛藥物5~10 ml, (藥物配方為2%利多卡因5 ml, 得寶松0.5~1 mg,維生素B122.0 mg, 山莨菪堿5 mg加生理鹽水稀釋至50 ml)。注射完畢后,患者重新恢復仰臥位, 密切觀察患者, 20 min后檢測患側肩關節的感覺, 如出現麻木, 對于精神特別緊張的患者給予吸氧同時建立液體通路后, 給予丙泊酚1~2 mg/kg緩慢靜脈注射, 直至患者意識消失, 密切觀察患者呼吸、心率、血樣飽和度等生命指標, 術者站在患者患側, 右手按壓固定患側肩胛骨外側緣, 囑患者抬起患肢, 術者左上臂尺側抵住患者患側上臂后側上三分之一處緩慢持久用力向上抬起, 可聽見咔擦咔擦的撕裂聲, 直至患側手可以摸到健側耳朵, 或者肘關節可以接觸到床面, 再讓患者側臥, 術者左手同樣固定患側肩胛骨, 右手幫助患肢手反摸健側肩胛骨, 對于一次效果欠佳,第二次我們取得患者同意給予肩關節腔內注射玻璃酸鈉注射液2.5 ml。所有患者治療后30 min經評定無礙后方可離院。

2 結果

為了評定方便人為的把肩關節活動范圍分為4度：0度為肩關節活動正常, Ⅰ度為患側手臂可以繞過頭頂摸到健側耳朵, 患側手反摸到健側肩胛骨下緣。但患者有肩關節周圍疼痛。Ⅱ度為患側手臂摸到頭頂, 反摸到脊柱中線。Ⅲ度為患側手臂僅能摸到患側耳朵, 患側手不能反摸。嚴格把握適應證, 對于僅有肩關節疼痛而活動范圍為Ⅰ度的患者僅作肩周注射治療2~3次, 1次/周。治療完畢囑咐患者回去后做肩部鍛煉, 即患側手摸健側耳朵或反摸健側肩胛骨。也有的成為摸耳實驗和摸背實驗。對肩關節活動范圍為Ⅱ, Ⅲ度的患者給予臂叢阻滯加肩周注射, 精神緊張的患者給予靜注丙泊酚。本組1000例患者, 均得到12個月~10年的隨訪結果,平均為38個月, 療效評定標準：痊愈為疼痛消失, 肩關節活動正常, 276例, (92%)。顯效為疼痛基本消失, 肩關節活動接近于正常, 16例(5.3%)。差為疼痛有所減輕, 肩關節活動障礙Ⅰ度8例(2.66%)。無效為無任何改善, 0例。全部患者治療過程中, 無1例出現高位硬膜外麻醉, 全脊髓麻醉和全麻并發癥。20例出現頭暈、惡心、嘔吐。3例出現意識消失1~2 min,但心率, 呼吸血氧飽和度基本正常, 考慮可能為精神過于緊張所致。經處理后患者醒后正常, 無任何不適。

3 討論

粘連性肩關節囊炎是一種常見病, 多發病。治療方法很多, 最早采用肩周注射取得一定療效, 患者疼痛明顯減輕,但肩關節粘連并未因疼痛減輕而得到緩解, 從而使肩關節活動范圍減小, 給患者生活帶來不便, 為此近年在肩關節注射的基礎上加用臂叢阻滯, 對特別拒絕接受治療的患者再加靜脈注射丙泊酚在淺全麻下進行手法松解, 一次解決患者的疼痛和肩關節的活動范圍, 取得了良好療效。必須指出的是手法松解本身也會對肩關節周圍軟組織造成創傷, 需注意休息與鍛煉的適當結合。既要防止新的創傷因需要休息引起的新的粘連, 還要適當鍛煉。鍛煉要循序漸進。粘連性肩關節囊炎其實為肩部周圍組織的無菌性炎癥, 即肩盂肱關節囊炎粘連、僵硬, 主要臨床表現為肩關節周圍疼痛, 各方向活動受限, 以外旋, 外展, 內旋和后伸為重, 并且夜間疼痛為重, 有的因翻身移動肩部而疼醒。X線片顯示肩關節結構正常, 但有的顯示不同程度骨質疏松, 對于65歲以上可疑患者均X線檢查以確定骨質疏松程度。骨質疏松嚴重患者嚴禁手法治療, 僅僅給予注射治療囑咐其功能鍛煉。對于合并糖尿病,高血壓的患者要降低得寶松的用量, 一般為1 mg以內。并且控制得寶松的使用次數, 三次以內。得寶松有短暫升高血壓,血糖并且有加重骨質疏松的作用。此種治療方法是把抗炎藥物直接注射到患側會取得良好的效果。有的患者僅治療一次即可痊愈, 但此種操作畢竟是侵入性治療特別是臂叢阻滯和丙泊酚的靜注對醫生專業技術要求很高, 即使這樣也要嚴格操作規程, 治療室內需要有麻醉機、氧氣、心電、監護及必要的搶救藥品這樣才能以備后患, 醫生心理上必須有防患于未然的概念, 并且有如果出現問題后的應對措施。需要細心,謹慎、遇到問題需早期發現, 正確處理。本組患者無1例出現嚴重并發癥, 與嚴格術前準備, 嚴格把握適應證不無關系,只有這樣才能保證患者安全。

［1］ 陳濟民.五點注射結合功能鍛煉治療肩周炎160例.實用疼痛學雜志, 2008(5):394-395.

［2］ 王鳳林.臂叢阻滯下手法松解后臭氧關節腔及痛點注射治療粘連性肩周炎30例體會.頸腰痛雜志, 2012,33(4):318-319.

［3］ 宋文閣,王春亭.實用臨床疼痛學.河南：河南科學技術出版社, 2007:397-400.

461500 河南省長葛市中醫院疼痛科