試論不穩定型腰椎間盤突出癥手術內固定療效

張國峰 谷長躍

試論不穩定型腰椎間盤突出癥手術內固定療效

張國峰 谷長躍

目的 討論不穩定型腰椎間盤突出癥行髓核摘除術同時采用椎弓根釘棒系統內固定術與非內固定術療效比較。方法 對不穩定型腰椎間盤突出癥行椎間盤摘除術同時行椎弓根釘棒系統內固定、椎間Cage 植入、植骨融合術與非內固定術術后療效比較。結果 不穩定型腰椎間盤突出癥髓核摘除未行椎弓根釘棒系統內固定、椎間融合術者易發生相應椎間隙椎間盤突出癥原有癥狀改善不佳、復發或腰椎節段不穩定加重。結論 不穩定型腰椎間盤突出癥髓核摘除術同時應用椎弓根釘棒系統內固定、椎間Cage植入、植骨融合術將有效提高術后效果。

不穩定型腰椎間盤突出癥；釘棒系統；Cage

中年人腰椎間盤突出癥發生率較高。保守治療無效情況下, 腰椎間盤髓核摘除術是有效治療手段, 可以早期恢復患者正常工作、生活, 提高生活質量。臨床應用越來越廣泛。但患者術后發生腰部疼痛, 原有癥狀不緩解、復發或腰椎節段不穩定加重, 尤其對原有腰椎存在病變節段不穩定者。這樣要求提高手術質量的同時, 還要減少術后發生癥狀不緩解、復發等情況發生, 加強腰椎穩定性。本文報告了不穩定腰椎間盤突出癥椎間盤摘除術同時應用椎弓根內固定、椎間Cage植入、植骨融合術所取得的滿意療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者共47例, 術前明確腰椎間盤突出癥合并突出節段腰椎不穩, 腰椎動力位X 線片示椎體滑移超過4 mm或椎間隙角度相差: ≥5°［1］。其中男20例, 女27例,年齡41~60歲, 平均48.3歲。均為單節段；L3~4節段3例, L4~5節段20例, L5S1節段24例。病史1~10年, 平均7年,經保守(如絕對臥床、推拿和按摩、牽引、椎管內皮質類固醇硬膜外注藥)治療無效, 未經手術治療。所有病例均有腰骶部疼痛、下肢麻木和(或)下肢放散性疼痛。術前行腰椎動力位X線片、腰椎CT、部分行MRI檢查, 均存在不同程度病變節段腰椎不穩, 其中左側25例, 右側18例, 中間型4例, 伴腰椎管狹窄3例, 側隱窩狹窄1例。應用內固定者23例,未應用內固定者24例。

1. 2 手術方法

1. 2. 1 麻醉和體位 采用腰硬聯合麻醉或氣管插管全麻,血壓控制在100/70 mmHg左右。俯臥于脊柱外科手術架。

1. 2. 2 手術切口 后正中切口, 全長6~8 cm, 平均6.7 cm。

1. 2. 3 手術步驟 ①應用內固定者, 沿棘突、椎板剝離椎旁肌至關節突關節外側, 顯露雙側椎板及關節突關節。未行內固定者, 半椎板切除或開窗顯露病側椎板。②行內固定者,“C”型臂X線機下定位, 植入四根椎弓根螺釘, 并健側固定。③切除半椎板、全椎板或開窗(存在椎管狹窄者半椎板或全椎板切除), 關節突關節增生明顯者, 予以咬除增生部分。④神經剝離子游離神經根及粘連硬膜囊, 神經根拉鉤向建側牽開神經根, 十字切開后縱韌帶及纖維環, 應用內固定者以鉸刀及刮匙完全切除椎間盤組織(側隱窩狹窄者擴大側隱窩),行椎間融合者, 先安裝患側連接棒, 并輕度撐開椎間隙, Cage加關節突植骨或單純植骨, 后加壓固定, 未應用內固定者髓核鉗取凈髓核組織。⑤放置負壓引流管, 關閉切口。

1. 3 術后處理 常規應用抗生素預防感染、應用脫水藥物20%甘露醇等, 對神經根明顯牽拉者, 適當應用甲基強的松龍3 d, 術后24~48 h拔除引流管, 14 d拆線, 應用內固定者臥床3 d后帶腰圍支架離床適度活動, 逐漸加強腰背肌功能鍛煉, 未應用內固定者至少臥床3周后帶腰圍支架離床適度活動, 并漸行腰背肌功能鍛煉, 3個月后恢復正常活動和工作。分別于術后1個月, 3個月, 6個月, 1年, 2年, 3年, 5年進行隨訪評價。

1. 4 術后觀察指標 患者腰部疼痛、下肢麻木、疼痛癥狀改善情況, 腰椎節段不穩定程度, 病變椎體邊緣增生程度。

2 結果

本組47例患者, 行內固定者, 手術時間為60~100 min,平均為75 min, 術中出血量為150~500 ml, 平均280 ml；未行內固定者, 手術時間為40~90 min, 平均為60 min, 術中出血量為100~400 ml, 平均230 ml。本組全部病例獲獲得隨訪,采用X線片檢查, 必要時行腰椎CT或MRI進一步檢查。隨訪24~60個月, 平均隨訪38個月。行內固定者, 術后無任何癥狀, 正常工作、生活, 椎間高度無丟失, 植骨完全融合, 無內固定松動、斷裂等情況發生；未應用內固定者發生腰部疼痛未完全緩解6例, 再發12例, 下肢疼痛或麻木未完全緩解3例, 再發15例, 腰疼合并下肢癥狀再發者10例, 均有不同程度腰椎節段不穩加重, 病變椎體邊緣增生程度明顯增加,其中腰椎間盤突出復發者7例。其中15例再次行手術椎間融合內固定后, 癥狀得以改善。復發者經腰椎CT或MRI檢查,前方硬膜囊均有不同程度受壓, 黃韌帶增厚, 兩例發生椎間小關節炎性改變。

3 討論

目前腰椎間盤突出癥手術治療是最常用的方法, 雖有開放及微創手術, 但無論哪種手術, 都要盡量達到效果滿意。經統計手術后仍有10%~30% 的患者癥狀緩解不明顯, 而腰椎不穩是其中的一個最重要原因［2］。對于脊柱不穩定性, 脊柱融合術是治療此病的有效方法, 可靠的脊柱融合可使病變的節段達到即刻穩定, 從而緩解癥狀［3］。

應用內固定者, 雖然產生了椎弓根螺釘打出椎體及椎弓根外的危險, 術后有發生斷釘及植入物脫出的可能, 但術前詳細閱讀腰椎影像檢查, 術中仔細操作, 發生以上并發癥的可能會明顯降低或完全避免。術中植入Cage或植骨可以保證椎間高度不丟失, 避免了椎間隙變窄、韌帶松弛對硬膜囊的進一步壓迫, 維持椎管容量不變小, 椎間孔、側隱窩不進一步狹窄, 防止神經根進一步受到卡壓, 小關節壓力無明顯增高, 避免了小關節炎發生幾率, 釘棒固定使腰椎間盤突出癥術后椎間得到即刻穩定, 維持椎間隙的高度。明顯提高患者術后生活質量。未應用內固定者, 雖然節省術時、出血少,術后原有正常纖維環及髓核組織因腰椎不穩, 進一步變性,突入椎管, 引起椎間盤突出癥狀復發。摘除髓核后, 椎間隙變窄, 韌帶松弛向向椎管內突出, 使椎管容量變小, 壓迫脊髓硬膜囊, 再次發生腰椎間盤突出癥狀。椎間不穩定, 致椎體緣骨質明顯增生, 產生疼痛, 或造成神經根受到卡壓。

總之, 未應用椎弓根內固定脊柱融合者雖然避免了術中的一些危險及術后相應并發癥, 但術后效果不佳。應用椎弓根內固定脊柱融合可明顯增加術后效果, 在術中仔細操作,術后定期隨訪, 便可減少上述并發癥, 或及時發現, 予以處置。對于提高患者生活質量, 腰椎間盤摘除術同時行椎弓根內固定脊柱融合術療效顯著。

［1］ 左文山,謝 躍,田紀偉.GSS 內固定加植骨融合治療合并腰椎不穩的復發性腰椎間盤突出癥.重慶醫學, 2010 ,39(24):811-813.

［2］ 饒珍保.腰椎間盤突出癥術后癥狀復發原因分析及康復治療.中國康復醫學, 2006(21):337.

［3］ 景元海,楊小玉,趙叢然.椎間打壓植骨治療老年腰椎不穩定性疾病.中國老年學雜志, 2007(27):1693-1694.

516006 中信惠州醫院骨科(張國峰)；吉林大學中日聯誼醫院(谷長躍)

谷長躍