透明晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術治療老年高度近視的臨床觀察

趙成和　金杰　許昌林

【摘要】 目的 探討透明晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術治療老年高度近視的安全性及臨床療效的觀察。方法 對60只眼已行老年高度近視白內障超聲乳化術眼的對側眼即透明晶狀體眼進行透明角膜切口行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術， 患者年齡為（62～76）歲， 平均（54±4.64）歲， 平均等效球鏡度數為（8.23±4.83）D， 平均眼軸長度（29.44±2.06）mm， 植入人工晶體度數為（6.23±3.83）D， 隨訪12～24個月。結果 術后60只眼最佳矯正視力均超過術前最佳矯正視力， 術后裸眼視力達到或超過0.5者24只眼（40.00%）， 52只眼（86.67%）予矯正屈光度±1.0 D以內， 術后平均屈光度為（8.24±4.84）D， 術中未發(fā)生并發(fā)癥， 術后12～24個月隨訪， 其中， 4只眼（6.67%）發(fā)生后發(fā)障， 術后未發(fā)生角膜水腫、人工晶狀體偏位、視網膜裂孔形成、視網膜脫離、黃斑出血等嚴重的并發(fā)癥。結論 透明晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入治療老年高度近視與目前的角膜屈光手術相比， 可能更適合戴鏡不能矯治高度近視眼患者， 具有安全、有效、并發(fā)癥少、術后視力好等優(yōu)點， 其遠期效果需長期隨訪和觀察。

【關鍵詞】 透明晶狀體超聲乳化術；高度近視

【Abstract】 Objective To observe the clinical effect and safety of transparent lens phacoemulsification combined with intraocular lens implantation in the treatment of elderly patients with high myopia. Methods On 60 eyes with high myopia has been in senile cataract phacoemulsification contralateral eye eye eye lens that was transparent transparent corneal incision phacoemulsification and intraocular lens implantation， patients aged 62～76， the average （54±4.64）， the average spherical equivalent degree of （8.23±4.83）D， the average axial length （29.44±2.06）， implantation of intraocular lens power was （6.23±3.83）D， during the follow-up of 12-24 months. Results After operation， 60 eyes of best corrected visual acuity of more than preoperative best corrected visual acuity， postoperative uncorrected visual acuity reached or exceeded 0.5 in 24 eyes （40.00%）， in 52 eyes （86.67%） treated with internal corrective diopter ±1 D， the average refractive surgery is （8.24±4.84）D， No complications occurred during the operation， followed up for 12～24 months， after operation， 4 eyes （6.67%） after cataract， severe complications did not occur without postoperative corneal edema， intraocular lens shift， the formation of retinal hole， retinal detachment. Conclusion Transparent lens phacoemulsification with intraocular lens implantation therapy in elderly high myopia compared with current corneal refractive surgery， may be more suitable for patients with high myopia wear glasses can't correction， is a safe， effective， less complications， postoperative visual acuity is good， its long-term effect needs long-term follow-up observation.

【Key words】 Transparent lens phacoemulsification； High myopia

目前高度近視的屈光不正治療主要通過配鏡或準分子激光角膜原位磨鑲術來解決。而已行高度近視白內障超聲乳化術及對側眼未患白內障的老年人來說用配鏡的方法解決高度近視并不適合， 由于術眼及高度近視眼的視網膜像的放大率不同而無法形成清晰的融像， 因此患者出現很多不適的癥狀。對45歲以上的高度近視患者及屈光度大于-12.0 D的患者， 由于角膜厚度的限制， 準分子激光角膜原位磨鑲術的矯治能力和預測的準確性明顯降低， 手術效果也不滿意。隨著現代晶狀體超聲乳化技術的不斷進步， 高度近視超聲乳化晶狀體摘除術后并發(fā)癥明顯降低，使超聲乳化透明晶狀體摘除技術能被應用于高度近視的治療[1]，成為準分子激光角膜原位磨鑲術來難以解決的替代或補充， 作者使用超聲乳化摘除透明晶狀體聯(lián)合人工晶狀體植入治療老年高度近視60只眼， 取得了較好的效果， 現將結果總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇已行老年高度近視白內障超聲乳化術眼的對側眼即未患白內障的透明晶狀體眼進行透明角膜切口行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術的高度近視患者60只眼， 男21例， 女39例，年齡（62～76）歲， 平均（54±4.64）歲； 術后隨診12～24個月， 平均15個月。

1. 2 術前檢查 眼科檢查常規(guī)包括裸眼視力、眼A、B超、眼壓、淚道沖洗， 視力<0.1的患者需做光定位檢查， 部分患者需做視野、眼電生理、角膜內皮計數以及行角膜地形圖檢查等特殊檢查。散瞳常規(guī)三面鏡查檢查眼底，確診有無視網膜裂孔及變性等病變，如有給予視網膜封孔或光凝術，其中17只眼眼底后極部有脈絡膜萎縮灶，其中1只眼因視網膜裂孔行氬激光裂孔封閉術。

1. 3 驗光檢查 小瞳下電腦驗光、試鏡，檢查最佳矯正視力。術前最佳矯正視力為指數/20 cm-0.4。術前球鏡度數從-29.50～-10.50 D，柱鏡度數為-10.50～2.50 D。

1. 4 人工晶狀體的測算和選擇 使用天津ODM-1000A 型超聲測量儀測量眼軸長度， 并將角膜曲率輸入SRK II 公式， 測算人工晶狀體度數， 眼軸長<29 mm 者采用SRKII 公式， 眼軸長≥29 mm 者采用SRK/ T 公式測算人工晶狀體度數。平均眼軸長度為（29.44±2.06）mm， 測算的平均人工晶狀體屈光度為（9.18±3.79）D。人工晶狀體的選擇： 高度近視眼患者， 保留2～3 D的近視度。所有病例均采用博士倫公司硅膠折疊晶狀體。

1. 5 手術方法 在0.5%奧布卡因表麻下， 全部病例均行透明角膜小切口， 粘彈劑維持前房， 連續(xù)環(huán)形撕囊， 撕囊囊口直徑5.0～6.0 mm， 充分水分離， 利用低能量高負壓的方法將超聲乳化頭從主切口進入前房，使超聲乳化頭進入核中央約3 mm， 完全固定晶體核中央， 然后用劈核器經側切口進入前房輕壓晶體核同時， 在超聲乳化頭對側、前囊膜撕囊口下繞過晶體赤道部核下后向核中央部擠壓， 將核分為兩半， 然后攔截劈核的方法將兩半核劈成數塊在囊袋內完成乳化吸除后順利將人工晶狀體植入囊袋內。術中均使用Alcon 公司的Legacy20000 型超聲乳化儀。

1. 6 術后隨訪 術后由專業(yè)醫(yī)師常規(guī)作屈光和眼底檢查和記錄。術后眼部常規(guī)用典必舒眼藥水和眼藥膏， 并逐漸減量， 用至一個月。

2 結果

2. 1 手術結果 超聲能量0～10%， 平均（8.46±2.13）%， 超乳時間1～ 35 s， 平均（23±8）s。全部病例手術順利， 無術中并發(fā)癥， 人工晶狀體全部植入囊袋內。

2. 2 術后視力 全部病例術后矯正視力達到或超過術前最佳矯正視力； 術后裸眼視力達到或超過術前最佳矯正視力的眼為53只眼（ 88.33%），術后裸眼視力達到或超過0.5者24只眼（40.00%）。其中有3只眼因為有嚴重的視網膜萎縮及后鞏膜葡萄腫， 最佳矯正視力低于0.3， 分別為0.15者2只眼， 0.25 者1 只眼。

2. 3 術后眼的屈光狀態(tài) 術后屈光度平均值為（8.24±4.84）D， 52只眼（86.67%）予矯正屈光度±1.0 D以內； 58只眼（ 96.67%）在預矯屈光度2±內。

2. 4 并發(fā)癥 術中無并發(fā)癥發(fā)生，但在隨訪期內發(fā)生后囊混濁， 發(fā)生后發(fā)障后囊混濁例數為8 只眼（ 13.33%）發(fā)生， 其中4只眼（6.67%）因影響視力行YAG 激光后囊切開術， 術后視力迅速恢復， 其他4只眼后囊輕微混濁或位于周邊不影響視力， 未行激光后囊切開。術后未發(fā)生角膜水腫、人工晶狀體偏位、視網膜裂孔形成、視網膜脫離、黃斑出血等嚴重的并發(fā)癥。

3 討論

透明晶狀體摘除手術曾被用于矯治高度近視， 但很多手術并發(fā)癥，尤其是視網膜脫離的發(fā)生率高， Boberg Ans 報導經囊內摘除透明晶狀體的方法， 視網膜脫離發(fā)生率為5.7%， 經囊外摘除透明晶狀體， 視網膜脫離發(fā)生率為1.7%[2]。使這一手術讓人們望而卻步。但是隨著現代白內障超聲乳化技術的不斷進步超聲乳化摘除加人工晶體植入術成為治療高度近視并白內障的最好技術， 明顯提高了手術效率， 改善了患者生活質量， 且使術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低[3， 4]。

準分子激光原位角膜磨鑲術是目前矯治高度近視的主要方法， 手術效果明顯，但是對于角膜厚度偏薄或年齡大于45 歲的患者并不適用。準分子激光角膜屈光術術后年齡相關性晶狀體密度增高患者， 準分子激光角膜屈光術后應用糖皮質激素類藥物應用對白內障的形成無疑是一個很大的風險， 術后出現近視回退、上皮植入、干眼癥、激素性高眼壓甚至青光眼等隱患也讓人擔憂[5-7]， 而透明晶狀體超聲乳化摘除手術在矯正高度近視的同時， 可消除上述的隱患， 對45歲以上的高度近視患者， 特別是10 D 以上高度近視， 在選擇屈光手術時， 選擇晶狀體摘除術會比選擇角膜屈光手術要有更多的優(yōu)點。而已行高度近視白內障超聲乳化術及對側眼未患白內障的老年人來說， 因為術眼及高度近視眼的視網膜像的放大率不同而無法形成清晰的融像而用配鏡的方法無法解決高度近視。

本文將透明角膜切口聯(lián)合超聲乳化聯(lián)合折疊人工晶狀體植入技術應用于矯治老年高度近視患者，術后隨診12～24個月， 全部患眼的最佳矯正視力均達到或超過術前的最佳矯正視力。實矯在預矯屈光度52只眼±1.0 D內的百分率達到86.67%。隨著現代白內障超聲乳化技術水平的大幅提高， 各種術中和術后并發(fā)癥顯著減少[8]，術本組病例中無發(fā)生嚴重的并發(fā)癥， 為了避免嚴重的并發(fā)癥， 作者采取了以下措施：①盡量避免超聲乳化探頭晶狀體核接觸角膜內皮， 并用玻璃酸鈉保護角膜內皮， 將晶狀體核在囊袋內進行超聲乳化， 因此未發(fā)生角膜水腫。②為了避免人工晶體偏位， 將撕囊口保證為5.5～6.0 mm，并居中連續(xù)環(huán)形撕囊。③保持前房穩(wěn)定， 避免后囊膜破裂， 減少玻璃體移動， 降低視網膜脫離的風險。重視術前檢查， 排除視網膜裂孔及變性， 本文中有一名因視網膜裂孔而行氬激光封閉術， 因此很大程度上降低了視網膜脫離的發(fā)生率。④保持后囊膜完整性、術中充分吸出殘留皮質以及后囊膜拋光可以降低后囊膜混濁的發(fā)生率和激光后囊膜切開率。本文中4只眼（6.67%）因影響視力行YAG激光后囊切開術， 據文獻報導， 因后囊膜混濁而需Nd ： YAG激光后囊膜切開治療的患者當中也有可能導致高度近視眼術后視網膜脫離的發(fā)生， 發(fā)生率為4%[9]；因此， 對于高度近視眼要慎重選擇激光后囊切開，應對視軸區(qū)的影響視力的后囊混濁才行激光切開， 無影響視力的盡量避免做激光切開后囊膜。本文中4只眼后囊輕微混濁或位于周邊不影響視力， 未行激光后囊切開。前、后囊膜的拋光處理， 新型光學邊緣設計的人工晶狀體應用， 術后后囊膜混濁的發(fā)生率已得到顯著的降低[10]。

總之， 透明晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入治療老年高度近視與目前的角膜屈光手術相比， 可能更適合戴鏡不能矯治高度近視眼患者， 具有安全、有效、并發(fā)癥少、術后視力好等優(yōu)點， 其遠期效果需長期隨訪和觀察。

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