凍融胚胎移植異位妊娠低發生率的原因分析

柯雪，孫林，王磊，邵小光

（遼寧省大連市婦女兒童醫療中心生殖醫學科，大連 116021）

最近一項研究指出，體外受精－胚胎移植（IVFET）中異位妊娠（EP）的發生率為2．1%～8．6%［1］，約為自然妊娠的兩倍，目前國內外對輔助生殖技術中發生EP的影響因素研究較為廣泛，但對新鮮胚胎移植周期和凍融胚胎移植周期EP發生率的比較及其原因分析還鮮有報道，本研究主要通過對比新鮮或解凍胚胎移植（凍融卵裂期胚胎移植和凍融囊胚移植）婦女EP發生情況，及凍融胚胎移植周期中不同內膜準備方案的EP發生率，進一步分析移植后高雌激素水平對EP發生可能產生的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2006年1月至2013年5月于本生殖中心行體外受精／胞漿內單精子注射（IVF／ICSI）治療的患者，包括3，073個新鮮移植周期（A組）；2，090個解凍移植周期（B組），B組中卵裂期胚胎移植1，997個周期（B1組），囊胚移植93個周期（B2組）。患者平均年齡 （32．30±5．51）歲，不孕年限 （4．01±2．20）年；不孕原因包括輸卵管因素、子宮內膜異位癥、男方因素、不明原因性不孕等。比較A組與B1組、A組與B2組EP發生率；比較自然周期法，激素替代周期法和促排卵周期法三種內膜準備方案EP發生率。

二、方法

1．采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）長方案、短方案及拮抗劑方案促排卵，當≥2個主導卵泡直徑達18mm或≥4個主導卵泡直徑達16mm，且雌二醇（E2）達到要求時，停用GnRHa和促性腺激素（Gn），于當晚注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）4，000～10，000U，注射后32～36h取卵。采用常規IVF或ICSI受精，72h后行胚胎移植術，移植后給予黃體酮60mg，1次／d，肌注14d。

2．凍融胚胎移植內膜準備方案［2］：自然監測有優勢卵泡排出及月經規律者采用自然周期法（自然周期組），排卵日為第1天，第4天為移植日；無排卵或既往自然周期子宮內膜薄的患者，采用激素替代周期（激素替代周期組）；對外源性激素反應不佳或不能耐受者，應用促排卵周期（促排卵周期組），適時檢測卵泡及內膜情況，確定移植時間。

3．妊娠的診斷：胚胎移植后14d測血HCG，妊娠7周時行B超明確妊娠位置和數目，B超觀察到妊娠囊及胎心搏動為臨床妊娠。移植后35d至50d發現宮外孕囊聲像或手術發現EP病灶經病理檢查后確認為EP。

三、統計學方法

采用SPSS 17．0統計軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；影響因素分析采用多元logistic回歸分析。

結 果

一、新鮮周期組與凍融周期組EP率的比較

3，073個新鮮移植周期（A組）中，臨床妊娠1，226個周期，EP有45個周期，EP發生率為3．67%（45／1，226），其中31例為經超聲檢查發現宮外妊娠囊并結合血清HCG診斷，1例為宮內外同時妊娠，13例經腹腔鏡手術及術后病理確診；2，090個解凍周期（B組）中，臨床妊娠893周期（B1組卵裂期胚胎移植855周期，B2組囊胚移植組38周期）。11例EP（B1組10周期，B2組1周期）中8例為超聲結合血HCG診斷，1例為宮頸妊娠，2例經開腹手術或腹腔鏡手術結合病理檢查診斷。B1組EP發 生 率 1．17% （10／855），B2 組 EP 發 生 率2．63%（1／38），B1、B2組EP率均低于新鮮周期組，具有顯著性差異（P＜0．05）（表1）。

表1 新鮮周期組與凍融周期組EP發生情況

二、三種不同內膜準備方案EP發生率比較

2，090個解凍周期中，自然周期組731個周期，其中臨床妊娠314個周期，有2個EP周期，EP率為0．64%；激素替代周期組820個周期，其中臨床妊娠369個周期，7個EP周期，EP率為1．90%；促排卵周期組539個周期，其中臨床妊娠210個周期，2個EP周期，EP率為0．95%，三組EP率以自然周期組最低，其中激素替代周期組EP率與自然周期組相比，差異具有顯著性（P＜0．05）（表2）。

三、新鮮周期組及非自然周期方案內膜準備組發生EP的原因分析

組 別n臨床妊娠率（%） EP率（%）

表2 三種不同內膜準備方案EP發生率比較

1．將新鮮周期組、激素替代周期組和促排周期組歸為激素干預組（共4，103個周期），自然周期組為對照組（731個周期），不孕因素包括輸卵管病變、EP手術史、盆腔炎性疾病史、卵巢病變、子宮內膜異位癥、吸煙、男性因素、不明原因性不孕等，不孕因素之間有交叉，即同一患者可能有兩個以上不孕因素。兩組輸卵管病變比例具有顯著性差異（P＜0．05），EP手術史、盆腔炎性疾病、卵巢病變、子宮肌腺癥、吸煙比例等均無統計學差異（P＞0．05）（表3）。

2．兩組間一般臨床特征比較：兩組間患者體重指數（BMI）、不孕時間、移植胚胎數目、好胚數目、移植日內膜厚度等均無統計學差異（P＞0．05）；激素干預組年齡低于自然周期組（P＜0．05），移植當日雌二醇（E2）水平高于自然周期組（P＜0．05）（表4）。

表3 激素干預組與自然周期組不孕因素的比較（n）

表4 兩組間一般臨床特征比較（±s）

表4 兩組間一般臨床特征比較（±s）

注：與激素干預組比較，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01

組 別 n 年齡（歲）不孕時間（年）BMI（kg／m2）移植胚胎數目（n）好胚數目（n）移植日內膜厚度（mm）移植日E2水平（pmol／L）激素干預組4，103 30．40±3．90 4．01±3．54 25．89±5．80 2．21±1．14 3．40±1．89 7．87±5．31 1，200．42±867．12自然周期組 731 33．41±2．92＊3．82±2．50 25．01±7．12 2．54±0．47 2．93±1．54 8．82±6．30 234．42±101．12＊＊

3．激素干預組EP影響因素分析

對t檢驗、χ2檢驗差異具有統計學意義的因素進一步用多元logistic回歸分析，即將輸卵管病變、年齡、移植當日激素水平進一步分析。結果表明：輸卵管病變、移植當日激素水平是移植后EP發生的危險因素（表5）。

表5 激素干預組EP相關影響因素的多元logistic回歸分析

討 論

胚胎移植時，輸卵管病變、移植時注射的壓力、胚胎著床的游走過程都可能使胚胎移行至宮外，但在黃體作用下，如果輸卵管無異常，胚胎一般返回宮腔著床。國內目前對凍融胚胎移植EP發生率的報道尚少，國外學者對此觀點不一。部分研究者認為新鮮囊胚移植發生EP的危險性小于解凍胚胎移植［3］，而2009年的一項Meta分析認為凍融胚胎移植并不增加EP發生的風險［4］。本研究發現卵裂期和囊胚期的冷凍胚胎移植EP率均低于新鮮胚胎移植。Shapiro等［5］的研究結果也發現冷凍胚胎移植周期EP發生率低于新鮮周期（0vs．1．5%），該學者認為新鮮胚胎移植周期EP率高的原因在于卵巢刺激對子宮內膜的負面影響，因此即使是形態好的胚胎也會影響其種植潛能。此外，Clayton等［6］的研究認為胚胎高種植潛能能夠預防EP的發生。

2013年一項最新報道指出，凍融胚胎移植中的激素替代周期或促排卵周期EP發生率都高于自然周期組［7］。本研究發現自然周期法準備內膜的凍胚移植患者EP率最低。排卵期原激素水平的升高可能導致輸卵管功能異常，如管腔增粗、纖毛脫落、管腔變硬和蠕動受限，胚胎一旦進入輸卵管，就很難自動移回宮腔，從而導致 EP的發生［8－10］。

美國一項多中心大樣本的數據研究發現贈卵新鮮周期移植EP發生率低于自體胚胎移植，前者移植時激素接近體內自然水平，同時發現促排或激素替代周期導致的體內高雌激素狀態可能影響胚胎的種植潛能，影響輸卵管的蠕動，從而不可避免地發生EP［11］。本研究中的冷凍周期移植組，特別是其中的自然周期組能夠達到和新鮮贈卵周期同樣的體內激素水平，所以兩種方法EP率都很低，此結論還與Ishihara等［12］的研究結果一致，他們認為卵巢刺激對子宮內膜容受性的影響將增加EP發生率。

凍融胚胎移植能降低EP率，Polyzos等［13］認為這一現象的另一個機制是卵巢刺激后引起子宮的收縮性增強。在超促排過程中，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）后子宮出現較明顯的收縮，可達到4 d，即使減少HCG的用量，這種收縮也會持續約7d（每分鐘1．5次），而在非刺激周期里，并沒觀察到類似子宮收縮波。

此外，本研究還發現，激素干預組與自然周期組移植日E2水平有顯著性差異，但在新鮮周期組內，EP和宮內妊娠的雌激素水平卻無統計學差異（P＞0．05）。盡管新鮮移植有一些更利于提高胚胎種植率的因素，如平均年齡更小、D5和D6胚胎形態更好、卵巢儲備功能優于冷凍周期組（這可能與冷凍周期組患者第一次新鮮周期移植后未妊娠的比例較高有關），但EP率卻高于解融周期組，而總體臨床妊娠率、種植率、和繼續妊娠率略低于冷凍周期組，這可能和冷凍周期內膜容受性更好、沒有卵巢刺激有關。

近年來，凍融胚胎移植技術（FET）作為新鮮IVF-ET失敗的有效補充手段日益發展成熟，FET可以提高一個取卵周期的累積成功率，降低體外受精周期多胎妊娠風險，減少卵巢過度刺激綜合征的發生，比重復再次取卵周期耗時短，具有諸多優點［14］。除此之外，凍融胚胎移植技術還可能會降低EP率和增加活產率。EP的發生可能與胚胎移植后婦女激素水平有關，但具體的相關機制還需進一步的研究證實。

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