單卵裂期胚胎移植在體外受精－胚胎移植中的臨床結局

劉琨，張學紅，李紅星，胡俊平，薛石龍，劉夢伊，景原雪，宋德瀟，孫亮，王乃輝

（蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院，蘭州 730000）

多胎妊娠是現代輔助生殖技術（ART）中最常見的并發癥之一，由多胎妊娠導致相應的產科及新生兒科的并發癥也明顯增多，增加了患者及社會的經濟負擔。Baruffi等［1］對1995～2008年相關文獻資料匯總并進行Meta分析，新鮮移植周期雙胚移植組的繼續妊娠率是單胚移植組的1．64～2．60倍，活產率是單胚移植組的1．44～2．42倍。但妊娠胎數與不良妊娠結局有著明顯的相關性，多胎妊娠時母親并發癥如妊娠期心臟病、羊水栓塞、子癇前期、妊娠期糖尿病和產后出血的發生率均明顯增高，不僅延長住院時間，同時產科介入、子宮切除及輸血治療的可能性也大大增加［2］。因此，為減少多胎妊娠的發生，提高優生優育的水平，最佳的辦法是進行選擇性單胚胎移植。現在普遍認為單胚胎移植是一種簡單、有效地降低多胎妊娠及圍產期母嬰并發癥風險的方法。

資料和方法

一、研究對象

本研究回顧性分析2012年1～12月在我院實施體外受精（IVF）后第3天（D3）單卵裂期胚胎移植助孕的患者，共172個周期納入研究。入選患者平均年齡（31．78±5．67）歲，不育年限（5．37±3．92）年。D3移植卵裂期胚胎1枚，均采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案進行控制性超排卵。

二、方法

超排卵方案詳見相關文獻［3］。卵母細胞取出后培養3～6h進行授精，第2天早晨觀察受精情況，并將每個受精卵分別移入預平衡好的G1培養液（Vitrolife，瑞典）微滴中。體外受精第3天，根據胚胎形態學參數［4］進行胚胎評分后實施單卵裂期胚胎移植。本實驗獲得蘭州大學第一醫院倫理委員會的批準，所有患者均知情同意。

對納入統計標準的172例患者資料進行分組：（1）按發病原因分為原發不育組和繼發不育組。（2）以取卵后第3天移植卵裂期胚胎質量分為A組：卵裂球數≤5；B組：卵裂球數6～7；C組：卵裂球數≥8。三組胚胎碎片均＜20%。（3）主動性單卵裂期胚胎移植組（I組），即有兩個以上優質卵裂期胚胎而選擇僅移植一枚胚胎；被動性單卵裂期胚胎移植組（Ⅱ組），即僅有一枚可移植卵裂期胚胎而不得不選擇單胚胎移植。（4）被動性單卵裂期胚胎移植組再按年齡分為≤30歲、31～35歲、36～39歲、≥40歲四組。

三、統計學方法

采用SPSS17．0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗和One-way ANOVA方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05認為差異有統計學意義。

結 果

一、根據病因分組單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料及結局

原發不育組113個周期，臨床妊娠38例；繼發不育組59個周期，臨床妊娠14例。無一例多胎妊娠，均為單胎妊娠。繼發不育組女方年齡顯著高于原發不育組（P＜0．01），胚胎 MⅡ卵率、受精率、卵裂率、移植胚胎的細胞數、評級、移植日內膜等均無統計學差異，原發不育組臨床種植率（妊娠率）高于繼發不育組，但無統計學差異（P＞0．05）（表1）。

二、根據移植胚胎情況分組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料及結局

按移植卵裂期胚胎所含細胞數分組，A組63個周期，B組43個周期，C組66個周期，臨床妊娠率（種植率）依次為11．11%、23．26%、53．03%，A、B組與C組存在顯著性差異（P＜0．01）。A、B組與C組患者的年齡、不育年限、MⅡ卵率、受精率亦存在顯著性差異（P＜0．01）。A組與C組（P＜0．05）、B組與C組（P＜0．01）卵裂率有顯著性差異，三組間移植卵裂期胚胎的細胞數和胚胎評級均有顯著性差異（P＜0．01）（表2）。

表1 不同病因組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料與結局［（±s），n（%）］

表1 不同病因組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料與結局［（±s），n（%）］

注：與繼發不育組比較，＊P＜0．01

卵率 受精率原發不育 113 30．03±4．51＊ 5．62±4．12 7．68±5．44 1139／1230（92．60） 965／1139（84．72）組 別 例數 年齡（歲） 不育年限（年） 基礎FSH（U／L） MⅡ繼發不育 59 34．49±5．78 4．91±3．49 8．05±3．72 434／463（93．74） 373／434（85．94）組 別 例數 卵裂率 ET日內膜（cm） 細胞數（個） 胚胎評級（級） 妊娠率（種植率）原發不育 113 859／965（89．02） 1．09±0．22 6．43±1．90 2．59±0．63 38／113（33．63）繼發不育 59 335／373（89．81） 1．13±0．26 6．07±1．76 2．70±0．61 14／59（23．73）

表2 根據移植胚胎情況分組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料及結局［（±s），n（%）］

表2 根據移植胚胎情況分組行單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料及結局［（±s），n（%）］

注：與C組比較，＊P＜0．01，＊＊P＜0．05；三組間兩兩比較，＃P＜0．01

組 別 例數 年齡（歲） 不育年限（年） 基礎FSH（U／L） MⅡ卵率 受精率A組 63 34．29±5．40＊ 6．10±4．37＊ 8．36±3．70 296／348（85．06）＊ 213／296（71．96）＊B組 43 32．09±5．43＊ 6．15±4．69＊ 8．13±4．40 244／282（86．52）＊ 185／244（75．82）＊C組 66 28．76±3．55 4．17±2．37 7．11±6．01 1 033／1 063（97．18） 940／1 033（91．00）組 別 例數 卵裂率 ET日內膜（cm） 細胞數＃（個） 胚胎評級＃（級） 妊娠率（種植率）A組 63 185／213（86．85）＊＊ 1．10±0．24 4．20±0．75 3．16±0．41 7／63（11．11）＊B組 43 148／185（80．00）＊ 1．07±0．22 6．47±0．50 2．84±0．28 10／43（23．26）＊C組 66 861／940（91．60） 1．13±0．25 8．08±0．27 1．99±0．32 35／66（53．03）

三、根據行單卵裂期胚胎移植的意愿性分組患者的一般臨床資料及結局

主動性單卵裂期胚胎移植組患者年齡、MⅡ卵率、受精率、卵裂率、移植胚胎的細胞數、評級均顯著高于被動性單卵裂期胚胎移植組（P＜0．01），不育年限亦有顯著性差異（P＜0．05）。117例被動性單卵裂期胚胎移植組（Ⅱ組）中僅22例妊娠，妊娠率18．8%；55例患者實施主動性單卵裂期胚胎移植（Ⅰ組），臨床妊娠30例，臨床妊娠率（種植率）54．55%，顯著高于前者（P＜0．01）（表3）。

117例被動性單卵裂期胚胎移植組中，≤30歲與（36～39）歲、≥40歲，以及（31～35）歲與≥40歲平均獲卵數有顯著性差異（P＜0．01），（31～35）歲與（36～39）歲平均獲卵數亦有顯著性差異（P＜0．05）歲。（36～39）歲組與其他3組 MⅡ卵率有顯著性差異（P＜0．05）。四組間受精率、卵裂率、內膜厚度、移植胚胎質量、妊娠率等均無顯著性差異（P＞0．05）（表4）。

主動性單卵裂期胚胎移植組中患者年齡在36歲以上的只有1例，未妊娠。年齡≤30歲和（31～35）歲的患者分別有43例、12例，平均獲卵數分別為（19．65±5．74）個、（20．73±5．69）個，臨床妊娠率 （種 植 率）依 次 為 58．14% （25／43）、41．67%（5／12）。

表3 根據行單卵裂期胚胎移植意愿性分組患者的一般臨床資料和結局［（±s），n（%）］

表3 根據行單卵裂期胚胎移植意愿性分組患者的一般臨床資料和結局［（±s），n（%）］

注：與Ⅱ組比較，＊P＜0．01，＊＊P＜0．05

組 別 例數 年齡（歲） 不育年限（年） 基礎FSH（U／L） MⅡ卵率 受精率Ⅰ組 55 33．33±5．23＊ 5．87±4．33＊＊ 8．67±5．70 1 069／1 092（97．89）＊982／1 069（91．86）＊Ⅱ組 117 27．78±3．50 4．31±2．58 7．03±1．29 504／601（83．86） 356／504（70．63）組 別 例數 卵裂率 ET日內膜（cm） 細胞數（個） 胚胎評級（級） 妊娠率（種植率）Ⅰ組 55 894／982（91．04）＊ 1．09±0．24 7．81±0．92＊ 1．99±0．44＊ 30／55（54．55）＊Ⅱ組 117 300／356（84．27） 1．13±0．24 5．55±1．60 2．93±0．45 22／117（18．80）

表4 不同年齡段被動性單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料和結局［（±s），n（%）］

表4 不同年齡段被動性單卵裂期胚胎移植患者的一般臨床資料和結局［（±s），n（%）］

注：與（36～39）歲、≥40歲組比較，＊P＜0．01；與≥40歲組比較，＊＊P＜0．01；與（36～39）歲組比較，＃P＜0．05；與≤30歲、（31～35）歲組比較，△P＜0．01；與≥40歲組比較，▲P＜0．05

卵率 受精率 卵裂率≤30歲 41 6．37±4．23＊ 225／261（86．21） 160／225（71．11） 137／160（85．63）組 別 例數 平均獲卵數（個） MⅡ31～35歲 39 5．95±3．87＊＊＃ 198／232（85．34） 143／198（72．22） 121／143（84．62）36～39歲 18 3．22±3．46 39／58（67．24）△▲ 27／39（69．23） 21／27（77．78）≥40歲 19 2．63±2．03 42／50（84．00） 26／42（61．90） 21／26（80．77）組 別 例數 ET日內膜（cm） 細胞數（個） 胚胎評級（級） 妊娠率（種植率）≤30歲 41 1．08±0．27 5．76±1．79 2．94±0．52 8／41（19．51）19 1．12±0．27 5．00±1．53 2．92±0．38 0 31～35歲 39 1．09±0．20 5．81±1．56 2．90±0．48 11／39（28．21）36～39歲 18 1．09±0．23 5．12±1．05 3．00±0．30 3／18（16．67）≥40歲

討 論

近年來，輔助生殖技術被廣泛應用于不孕癥患者的治療，通過移植多個胚胎來提高妊娠率曾是多數生殖中心普遍接受的觀點。選擇移植2～3枚胚胎，最終多胎率在20%～35%，遠高于自然妊娠的多胎發生率［5］。多胎對孕婦及嬰兒造成了一系列問題，如不僅增加了產婦高血壓、未足月產和早產的概率［6］，而且多胎低出生體重的概率比單胎高8倍，多胎嬰兒出現腦癱概率比單胎高4倍［7］。現在普遍認為解決多胎的最好辦法是單個胚胎移植［8－9］。本中心總結了172個單卵裂期胚胎移植周期，發現無論是主動性單卵裂期胚胎移植還是被動性單卵裂期胚胎移植，妊娠結局主要與移植胚胎所含細胞數及胚胎評級有關，其次與女性年齡、不育年限相關。在D3移植卵裂期胚胎所含細胞數和評級相同的情況下，原發不育組的妊娠率略高于繼發不育組，但無統計學差異，考慮可能與原發不育組患者相對年輕，性腺軸調控功能、胚胎與子宮內膜的同步性更佳［10］以及年齡相關的胚胎非整倍體和線粒體改變等有關［11］。另外，目前對于卵裂期僅有一枚胚胎可供移植者該如何決定移植方案及其妊娠結局的預計的研究很少，也是臨床醫生及胚胎研究者經常遇到的困惑之一，對此類患者實施囊胚培養勢必增加移植取消幾率，減少其妊娠機會。本研究中顯示被動性單卵裂期胚胎移植患者主要包括四類人群：（1）高齡；（2）卵巢早衰；（3）精子或卵母細胞因素導致的受精率或正常受精率降低；（4）受精、卵裂均正常，但只有一枚可移植胚胎，其余均為4級胚胎。其中前3類患者仍有可能獲得優質胚胎，而對于第4類患者即使有1～2枚可移植胚胎，但往往質量不好，妊娠結局差。本研究中有9例患者獲卵數超過10枚，受精、卵裂均正常，但D3只有一枚卵裂期胚胎可行移植，其中僅1例移植胚胎為7細胞3級者妊娠（11．11%），其他8例患者的胚胎細胞數為4～6，均未獲得妊娠。有研究認為這種現象與促排卵方案［12］、培養環境［13］、卵母細胞／精子自身因素［14］等有關，因此，有必要對此類患者予以進一步研究，增加其受孕機會。

隨著體外受精－胚胎移植（IVF-ET）等輔助生殖技術廣泛開展，如何既獲得高種植潛能的胚胎以提高臨床妊娠率，又能減少多胎妊娠的發生率是其中的一個關鍵問題。因此，正確判斷和選擇具有良好發育潛能和高種植率的胚胎用于移植成為胚胎學研究的焦點。目前多數中心在受精后第3天8細胞以上優質胚胎超過3枚時，選擇在第5天（D5）實施單囊胚移植，臨床妊娠率達40%～70%，雙胎率3%左右［15－16］，本研究中胚胎移植均選擇在受精后第3天的卵裂期胚胎，其中主動性單卵裂期胚移植臨床妊娠率為54．55%，無一例多胎風險，表明D3卵裂期單胚胎移植也能獲得良好的妊娠結局。對117例被動性單卵裂期胚胎移植患者分析顯示，女方年齡超過36歲，平均獲卵數明顯減少，成熟卵數也降低。40歲以上組的MⅡ卵率為84%，與35歲以下患者的MⅡ卵率接近，妊娠結局的差異考慮與獲卵數降低有關。因此，對高齡女性即使移植胚胎形態學觀察質量和年輕組沒有差別，但妊娠率有降低趨勢，在主動性單卵裂期胚胎移植組可見到同樣的妊娠率下降趨勢，但沒有統計學差異。其次對于獲卵數不多、胚胎整體質量不佳者囊胚培養風險增加，因此在D3進行單卵裂期胚胎移植可能是更佳的選擇。

綜上所述，我們認為對于有足夠優勢胚胎者，主動實施單卵裂期胚胎移植也能獲得同單囊胚移植同樣滿意的妊娠結局，可降低多胎妊娠及其可能產生的母嬰危害。對于只有一枚可選擇胚胎的患者，在D3天實施卵裂期胚胎移植時，臨床妊娠與移植的卵裂期胚胎質量有關。

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