口服避孕藥預處理對促性腺激素釋放激素激動劑長方案妊娠結局的影響

李娜，孟彬，薛俠，周寒鷹，師娟子＊

（1．陜西省婦幼保健院生殖中心，西安 710003；2．西安交通大學醫學院第一醫院傳染科，西安 710061）

短效口服避孕藥（OC）主要作用是抑制垂體促性腺激素分泌［1］，抑制卵巢卵泡發育成熟、影響子宮內膜容受性，在育齡女性起到避孕作用。同時，OC可以調節月經周期，可作為體外受精（IVF）治療的預處理用藥。媽富隆是目前常用的OC預處理藥物，含0．15mg去氧孕烯和0．03mg炔雌醇，屬于人工合成的甾體激素。以往研究［2－7］對于媽富隆預處理在IVF結局的影響作用存在爭議，本文將促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）降調節長方案中，使用媽富隆預處理與自然周期做一比較，總結資料如下。

資料與方法

一、研究對象

回顧分析我中心2011年10月1日至2012年12月31日因輸卵管因素行IVF降調節長方案治療患者共450例，其中OC組193例，均使用媽富隆預處理，自月經周期第5天開始服用媽富隆，月經周期第21天開始GnRH-a降調節長方案治療。自然周期組257例，卵泡期B超監測排卵，排卵后1周開始降調節治療。納入標準：年齡＜38歲，基礎卵泡刺激素（FSH）＜8U／L，雙側竇卵泡數（AFC）＞5個，因輸卵管因素行常規IVF治療者。排除標準：多囊卵巢綜合征（PCOS）、高泌乳素血癥、子宮內膜異位癥。

上述患者中新鮮周期取消移植，行第一周期凍融胚胎移植者共80例。其中OC組34人，前次GnRH-a降調節長方案均使用OC預處理；自然周期組46人，前次均為自發排卵后一周開始降調節治療。2組患者凍融胚胎移植前2月內均無甾體激素使用。

二、研究方法

OC組：均為月經周期欠規律、前一周期監測排卵無優勢卵泡生長或卵泡未破裂黃素化取消周期及拒絕監測排卵者。自月經周期第5天開始服用媽富隆（每片含0．15mg去氧孕烯和0．03mg炔雌醇，21片／盒，歐加農，荷蘭），每日一片，連續21d，于月經周期第21天開始降調節；自然周期組：自黃體中期開始降調節。具體方案為：醋酸曲普瑞林（GnRH-a，達 必 佳，0．1mg／支，Ferring，瑞 士）0．1mg皮下注射，每天一次，連續7～10d后改為0．05mg皮下注射，每天一次，共14～21d。降調節標準為：FSH、黃體生成素（LH）＜5U／L，雌二醇（E2）＜183pmol／L，內膜厚度＜5mm，竇卵泡直徑≤5mm。降調節達標準后，開始注射促性腺激素（Gn）150～225U／d，控制性超促排卵治療（COH）。Gn藥物包括：果納芬 （rFSH，Gonal-F，Serono，瑞士）、麗申寶（尿促卵泡素，珠海麗珠制藥）。當至少有3個主導卵泡≥17mm時，當晚注射10 000U人絨毛膜促性素（HCG，5 000U／支，珠海麗珠制藥）或重組人絨毛膜促性素250μg（艾澤，250μg／支，默克，德國），36h后陰道B超下取卵。培養液為vitrolife G-5系列（瑞利芙，瑞典）。常規體外授精16～18h后觀察受精情況，以出現雙原核（2PN）為受精標志。按Peter卵裂期胚胎評分系統［8］評估D3胚胎質量，分為Ⅳ級：Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優質胚胎，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級胚胎為可用胚胎。取卵后D3行胚胎移植，移植胚胎數1～3枚。于取卵日當天開始黃體酮（浙江仙琚制藥）60mg／d肌注，移植后14d測血清HCG，若妊娠則繼續黃體支持，至胚胎移值（ET）后5周，B超見到妊娠囊為臨床妊娠。黃體支持維持至孕10周。孕周小于12周流產者為早期流產，孕周大于12周、小于28周者為晚期流產。孕周大于28周、小于37周分娩者為早產。隨訪至新生兒出生，隨訪包括：孕周、單／雙胎、出生缺陷。

新鮮周期取消移植者，第一次行凍融胚胎移植（FET），自月經第5天開始，自然周期或人工周期準備子宮內膜，排卵后或內膜達到8mm以上后開始應用黃體酮，3d后胚胎移植。黃體支持及隨訪同前。

三、觀察指標

患者年齡、體重指數（BMI）、不育年限、AFC（雙側），基礎FSH、LH、E2水平，GnRH-a降調節時間，Gn啟動日FSH、LH、E2水平，Gn用藥天數、Gn用藥量，HCG日FSH、LH、E2水平，子宮內膜厚度，獲卵數，2PN受精率、優胚率、移植胚胎數、種植率、臨床妊娠率、宮外孕率、流產率、活產率，以及囊腫、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發生率。FET周期子宮內膜厚度、種植率、臨床妊娠率、流產率及活產率。

四、統計學方法

結 果

一、患者基本情況

治療前兩組年齡、BMI、不育年限、AFC、基礎FSH、LH及E2比較均無統計學差異（P＞0．05），OC組原發不孕率高于自然周期組（P＜0．05）（表1）。OC組使用口服避孕藥原因構成比見表2。

二、兩組控制性超促排卵（COH）情況比較

兩組GnRH-a降調節天數、Gn使用天數、Gn用量、Gn啟動日及 HCG日FSH、E2、P水平、卵巢囊腫及OHSS發生率比較均無統計學差異（P＞0．05），OC組HCG日血清LH水平、子宮內膜厚度均低于對照組，有統計學差異（P＜0．05）（表3）。

表1 兩組患者基本情況（±s）

表1 兩組患者基本情況（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05

組 別 例數 女方年齡（歲） BMI（kg／m2） 不育年限（年） 原發不孕比率［n（%）］OC組 193 29．11±3．63 21．91±3．07 3．58±2．28 103／193（53．38）＊對照組 257 29．76±3．66 21．81±3．00 3．67±2．30 104／257（40．47）組 別 例數 竇卵泡數（個） 基礎FSH（U／L） 基礎LH（U／L） 基礎E2（pmol／L）2．87對照組 257 11．97±3．11 6．40±1．60 5．20±1．81 151．26±6 OC組 193 12．43±3．24 6．48±1．48 5．06±2．31 141．07±6 2．99

表2 OC組使用口服避孕藥原因構成比［n（%）］

表3 兩組患者COH情況比較（±s）

表3 兩組患者COH情況比較（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0．05

組 別 例數 降調節時間（d） Gn時間（d） Gn總量（IU） Gn 啟動日FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L）40±0．96 1．41±0．74 72．17±45．10對照組 257 15．46±2．95 10．07±1．43 2 325．75±628．57 3．72±0．94 1．77±0．82 87．54±36．31 OC組 193 15．44±1．76 10．28±1．45 2 208．21±622．50 3．組別 例數HCG日LH （U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L） 內膜厚度 （mm）OHSS發生率n（%）卵巢囊腫發生率n（%）OC組 193 1．36±0．59＊ 8 632．88±990．26 3．40±1．64 10．60±1．85＊ 31／193（16．06） 19／193（9．80）對照組 257 2．05±0．98 6 547．98±1 139．86 3．32±1．39 11．30±2．11 30／257（11．67） 33／257（12．84）

三、兩組實驗室參數比較

兩組獲卵數、2PN受精率、總優胚率、平均移植胚胎數、平均移植優胚數均無統計學差異（P＞0．05）（表4）。

四、IVF新鮮胚胎移植妊娠結局

OC組臨床妊娠率、胚胎種植率及每移植周期活產率均低于自然周期組（P＜0．05），兩組宮外孕、流產、早產率、雙胎分娩率及出生缺陷率比較無統計學差異（P＞0．05）（表5）。

五、FET患者一般情況、實驗室及妊娠結局比較

新鮮取卵周期取消移植行第一次凍融胚胎移植者，兩組治療前年齡、BMI、不育年限、AFC、基礎FSH、LH及E2比較均無統計學差異（P＞0．05）（表6）。凍融胚胎移植周期，兩組患者子宮內膜厚度、臨床妊娠率、種植率、宮外孕率、流產率及每移植周期活產率均無統計學差異（P＞0．05）（表7）。

表4 兩組患者實驗室參數比較［（±s），n（%）］

表4 兩組患者實驗室參數比較［（±s），n（%）］

組 別 例數 平均獲卵數 2PN 1．97±0．27 1．12±0．89對照組 257 12．97±6．70 1 954／3 211（60．85） 941／1 748（53．83）受精率 總優胚率 平均移植胚胎數 平均移植優胚數OC組 193 13．56±6．38 1 637／2 512（65．17） 783／1 543（50．75）1．95±0．35 1．26±0．76

表5 兩組患者IVF新鮮胚胎移植妊娠結局［n（%）］

表6 FET患者一般情況（±s）

表6 FET患者一般情況（±s）

組 別 例數 年齡（歲） BMI（kg／m2）不育年限（年） AFC（個） FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L）58 6．27±1．30 6．01±2．49 145．35±65．01對照組 46 29．20±3．41 20．86±2．35 3．58±2．15 13．16±3．OC組 34 28．11±3．48 20．83±2．62 3．20±2．26 13．59±3．22 5．46±1．37 5．96±1．37 155．31±61．32

表7 FET患者實驗室及妊娠結局比較［（±s），n（%）］

表7 FET患者實驗室及妊娠結局比較［（±s），n（%）］

組 別 移植周期 內膜厚度 平均移植胚胎數 優胚數 臨床妊娠率 種植率 宮外孕率OC組 34 9．44±0．89 2．03±0．19 0．57±0．74 21／34（61．76） 25／69（36．23） 0／21（0．00）對照組 46 9．82±1．25 1．96±0．34 0．48±0．70 29／46（63．04） 34／90（37．78） 1／29（3．45）組 別 移植周期 早期流產率 晚期流產率 早產率 每移植周期活產率 雙胎分娩率 出生缺陷率OC組 34 2／21（9．52） 1／19（5．26） 3／18（16．67） 18／34（52．94） 2／18（11．11） 0／17（0．00）對照組 46 2／29（6．90） 1／26（3．70） 2／25（8．00） 25／46（54．35） 4／25（16．00） 0／21（0．00）

討 論

短效口服避孕藥預處理廣泛應用于IVF治療前。近年很多研究圍繞超促排卵用藥、臨床妊娠率、繼續妊娠率等方面探討OC對IVF結局的影響，鮮有討論OC預處理與活產率之間的關系。本研究首次將活產率作為研究終點，研究顯示服用媽富隆預處理與自然周期黃體期開始降調節長方案比較，每移植周期活產率顯著降低。

以往有研究顯示使用OC預處理與自然周期比較不影響IVF結局。李豫峰等［2］2011年報道，激動劑降調節長方案預處理使用媽富隆與對照組比較，子宮內膜厚度、獲卵數、臨床妊娠率無統計學差異。該研究共包括397例，而自然周期作為對照組病例數僅25人，對照組樣本量例數過少。根據樣本量計算公式，我們選擇樣本量每組200例左右，更具有統計學意義。葉貴丹等［3］報道降調節長方案患者服用媽富隆預處理與對照組比較在降調節時間、Gn用藥時間、獲卵數、子宮內膜厚度、臨床妊娠率、OHSS發生率等方面均無統計學差異（P＞0．05）。但按照P＜0．1的水平檢驗，使用媽富隆組降調節時間短、Gn時間長、子宮內膜薄。OC預處理可能增加GnRH-a降調節作用，抑制內膜生長，與我們的觀察結果相似。

同期另外一些研究顯示OC預處理的妊娠結局較差。2010年田莉等［4］在激動劑短方案使用媽富隆預處理，與未做預處理患者比較種植率、臨床妊娠率及繼續妊娠率均降低，媽富隆組在HCG日子宮內膜薄。Kolibianakis等［5］將接受拮抗劑方案的425名患者隨機分為2組，媽富隆預處理組與對照組比較血清LH水平低，子宮內膜薄，Gn時間長，Gn用藥量大，早期流產率高，繼續妊娠率無差別。本研究顯示GnRH-a降調節長方案治療前使用媽富隆預處理，HCG日血清LH水平、子宮內膜厚度顯著低于對照組，與他們的研究結論一致。服用OC可抑制垂體釋放Gn，使育齡健康女性抗苗勒氏管激素（AMH）下降，卵巢竇卵泡數及卵巢體積減少［9］。IVF周期中OC預處理可能增加COH治療Gn用藥時間、用藥劑量，但我們的研究中未觀察到這些差異，可能與COH方案選擇不同有關。Andersen等［6］包括442人的隨機對照試驗中拮抗劑方案前服用媽富隆，種植率、繼續妊娠率均低于對照組。2010年Georg等［7］meta分析包括6個隨機對照試驗，共1 343個周期，結果顯示拮抗劑方案前服用OC組繼續妊娠率顯著低于對照組。不論GnRH-a降調節短方案或拮抗劑方案，OC均會影響下一月經周期的IVF妊娠結局。我們的研究顯示GnRH-a降調節長方案OC預處理后，臨床妊娠率、種植率、活產率均低于對照組，與以上研究結論一致。但目前有關OC預處理的研究均缺乏活產率比較，我們發現每移植周期活產率的比較中OC預處理組比自然周期組低16．6%，大約每10個胚胎移植周期減少一次活產機會。因此OC預處理對妊娠結局的影響應引起我們的重視。

OC通過對垂體的反饋調節，抑制內源性FSH、LH，與GnRH-a聯合可縮短降調節時間。媽富隆屬于甾體激素，其去氧孕烯成分具有雄激素活性，動物實驗證明抑制排卵作用最強（去氧孕烯＞左炔諾孕酮＞甲羥孕酮＞諾孕酯＞炔諾酮）［10］。合成孕酮不僅影響孕激素受體，還影響細胞核內甾體激素受體［11］，抑制子宮內膜增殖。本研究顯示服用媽富隆組HCG日血清LH水平、子宮內膜厚度及種植率均低于對照組。原因可能是前一周期應用媽富隆抑制了子宮內膜增殖，影響內膜接受性，而降低胚胎種植率。至于具體的機理有待深入研究。同時我們觀察到OC組在獲卵數、受精率、優胚率方面與對照組無顯著差別；在后續的凍融胚胎移植周期中，兩組臨床妊娠率相似。因此媽富隆可能只影響子宮內膜容受性，而對卵及胚胎質量無顯著影響。本研究僅說明媽富隆作為預處理的臨床效果，OC中甾體激素的成分不同可能產生作用不同［12］，不能簡單推論至所有OC。也有研究提示達因-35（炔雌醇環丙孕酮片）用于拮抗劑方案預處理與對照組比較臨床妊娠率明顯下降［13］。

本文的局限性在于并非前瞻性隨機對照研究；研究組與對照組之間基本情況稍有差異。雖然所有納入病例均性激素檢查正常，已除外PCOS、高泌乳素血癥等引起排卵障礙的生殖內分泌疾病，但OC組患者月經周期欠規律、或前次監測排卵無優勢卵泡生長或前一周期卵泡未破裂黃素化取消周期，OC組原發不孕比例大于自然周期組，除輸卵管因素外仍可能合并有排卵障礙因素，且不排除由于其它因素導致的OC組活產率下降；凍融胚胎移植周期觀察例數有待進一步擴大。

IVF患者性激素檢查正常，但月經周期不規律，或IVF治療前心理緊張致月經周期異常或偶發排卵障礙的情況，我中心2012年全年發生率約10．75%，對于這部分患者選擇恰當的預處理治療，有利于臨床工作的安排，方便患者就診。有研究顯示激動劑方案中使用孕激素預處理后囊腫發生率下降，臨床妊娠率提高［14］。在拮抗劑方案中使用雌激素做預處理獲卵數增加，臨床妊娠率與對照組比較無差異。是否使用媽富隆，或選擇更好的預處理方法，是我們今后需要探討的問題。

綜上所述，降調節長方案治療前使用媽富隆預處理可能抑制子宮內膜及內源性LH，降低胚胎種植率、降低臨床妊娠率及活產率，似乎不影響隨后的凍融胚胎移植結局。我們的結論仍需更多循證醫學證據。未來應關注預處理藥物對IVF妊娠結局的影響，探索新的IVF預處理方法。

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