A型肉毒毒素治療恥骨直腸肌綜合征的療效及安全性觀察

王 宏，劉培喜，楊國卿

(山東省交通醫院，濟南250031)

2009年7月～2012年12月，我院采用A型肉毒毒素治療恥骨直腸肌綜合征(PRS)患者30例，療效滿意。現報告如下。

臨床資料:30例患者中，男12例、女18例，年齡16～65歲、平均41.3歲，病程3個月～10年、平均5.6年。患者均符合功能性便秘的羅馬Ⅲ診斷標準中的PRS診斷［1］，肛門指檢觸及肥厚的恥骨直腸肌環，排糞造影見力排時肛直角≤90°、恥骨直腸肌壓跡、直腸肛管結合部后緣呈平板狀改變［2］，直腸肛管壓力測定示肛管靜息壓、肛管最大收縮壓升高［3］。其中單純性PRS 20例，合并輕度直腸前突10例。排除標準:結、直腸器質性病變，結腸傳輸試驗陽性，血栓性外痔、肛裂、肛瘺、肛旁感染、嚴重直腸前突、直腸黏膜脫垂及Ⅲ、Ⅳ期內痔，有肛門部手術史，有其他原因引起的肛門松弛等失禁傾向及肛門狹窄，正在服用干擾A型肉毒毒素療效的藥物如氨基糖甙類、地西泮等，有嚴重基礎疾病、不耐受或不適合局部注射治療者。

治療方法:治療前禁飲食4 h，1 h前用溫鹽水800 mL灌腸。將A型肉毒毒素80 U用0.9%氯化鈉溶液稀釋至1 mL。患者取俯臥位，臀部墊高，以2%碘伏消毒肛周后行局部浸潤麻醉，待肛門完全松弛后消毒肛管及直腸下段，以帶線的紗布團填塞腸腔，防止內容物污染術區。置入肛鏡(PPH手術專用)并固定于肛周，指檢觸到寬大的恥骨直腸肌后，用1 mL皮試注射器接26G針頭，經肛于恥骨直腸肌3、9點處各注射0.5 mL，指檢確定注射針刺入的位置及深度，每次注藥前回抽注射針，觀察有無血性液體，避免藥物注入血管引起致死性并發癥。注射成功后局部按摩片刻，使藥物向周圍均勻地擴散，通過肛鏡觀察注射部位有無滲血及血腫，必要時壓迫局部并置入排氣管加強壓迫止血效果。肛內再次用2%碘伏消毒后，置入痔瘡栓及龍珠軟膏紗條，用敷料包扎固定，術畢。術后次日進半流食，每日用2%碘伏擦洗換藥，早晚各置入1枚痔瘡栓及少許龍珠軟膏。治療后2、4、6個月到門診復診，治療前后行肛管直腸測壓及排糞造影檢查。

療效評價標準:根據中國中醫藥學會肛腸科學會制定的《中醫肛腸科病證診斷療效標準》評價療效。治愈:癥狀完全緩解，排便次數＞3次/周，無需服用瀉劑或人工輔助排便，排糞造影示肛直角正常，肛管直腸測壓指標明顯改善，6個月內無反復。好轉:部分癥狀改善，排便次數增加、時間縮短、不盡感輕，大便形狀變粗，基本不需服用瀉劑及人工輔助排便，排糞造影示肛直角增大(但仍小于正常值)，肛管直腸測壓指標改善，6個月內有或無反復。無效:癥狀未改善，排糞造影示肛直角無變化，肛管直腸測壓指標無變化。

結果:①臨床療效:本組于治療后2、4、6個月隨訪，共隨訪27例、失訪3例;其中治愈8例，好轉15例，無效4例(治療后2個月行手術治療)，總有效率為85.19%。治療6個月時10例復發(較治療前輕)，其中6例再次注射A型肉毒毒素治愈，4例排便困難改善不明顯，與合并直腸前突、長期炎癥刺激致恥骨直腸肌硬化及不健康心理暗示等因素有關。②肛管直腸測壓指標變化:見表1。③排糞造影變化:見表1。④不良反應:本組1例出現注射部位血腫，局部壓迫48 h后血腫無擴大，1周后血腫基本消失，不影響排便功能;其余未出現不良反應。

表1 30例患者治療前后的肛管直腸測壓指標及排糞造影結果比較(±s)

表1 30例患者治療前后的肛管直腸測壓指標及排糞造影結果比較(±s)

注:與治療后2、4、6 個月比較，aP ＜0.01;與治療后6 個月比較，bP ＜0.01;與治療后2 個月比較，cP ＜0.01

治療時間 肛管直腸測壓(mmHg)肛直角排糞造影結果(°)力排時 靜息狀態治療前 130.98 ±25.63a 173.81 ±17.36a 70.23 ±18.53a 85.63 ±26.42肛管靜息壓 肛管最大收縮壓c治療后2 個月 75.54 ±15.45b 125.53 ±18.55b 125.21 ±28.12b 97.55 ±28.53b 4 個月 88.31 ±19.63b 132.88 ±20.36b 117.65 ±22.47b 93.55 ±25.78b 6 個月 108.66 ±12.64 152.53 ±17.88 88.17 ±23.12 89.63 ±22.46

討論:PRS也稱盆底痙攣綜合征，1964年由Wasserman首先命名［4］。其臨床特征是恥骨直腸肌痙攣性肥大、盆底出口梗阻致排便障礙［5］;病理變化是排便時恥骨直腸肌不能松弛甚至收縮，使肛直角不能擴大甚至縮小，肛管不能繼續開放，導致糞便難以排出。PRS的發病原因與感染、先天性肥厚、排便困難或長期腹瀉及應用瀉劑等有關［6］;頑固性便秘為其主要臨床表現，大便時間延長有時達1～2 h，伴有肛門墜脹、骶尾部不適、精神緊張等［7］;肛門指診可觸及肥厚的直腸環，肛鏡檢查可發現肛管與直腸黏膜充血、水腫。肛管直腸壓力測定及排糞造影檢查無創、直觀、靈敏度高和特異性高，是診斷PRS及評價其療效的首選方法。

A型肉毒毒素是肉毒桿菌在厭氧環境下產生的一種極其強烈的神經毒素，行恥骨直腸肌局部注射后，通過阻斷神經肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放，導致化學性去神經作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度，減少其反常性收縮;降低肛管靜息壓及最大收縮壓，使力排時肛直角增大，達到開放肛管、利于糞便排出的目的。據Gill［8］報道，A型肉毒毒素對人的致死量約為1 ng/kg，即70 kg體質量男性的致死量約為2 100 U;局部少量注射后大部分迅速與該處肌肉結合，極少量毒素進入血循環后被清除，故不會導致全身中毒反應。本研究采用局部注射A型肉毒毒素治療PRS的總有效率為85.19%;10例好轉患者治療后半年復發，其中6例再次注射藥物治愈，4例排便困難改善不明顯，可能與合并直腸前突、長期炎癥刺激致恥骨直腸肌硬化及不健康心理暗示等因素有關。本組僅1例出現注射部位血腫，局部壓迫48 h后血腫無擴大，1周后血腫基本消失，不影響排便功能;其余無明顯不良反應。

肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛直角均是控制排便的重要因素，本研究顯示，PRS患者治療后力排時肛直角增大，肛管靜息壓及肛管最大收縮壓均明顯降低(接近正常)，說明局部注射A型肉毒毒素可松解肛管、降低肛管直腸壓力，使糞便至肛管處順暢排出，且不影響內外括約肌收縮，導致大便失禁。

總之，局部注射A型肉毒毒素治療PRS是一種安全、有效的非手術療法，其雖有一定的復發率，但再次注射仍可獲效。因此認為，該療法值得臨床應用。

［1］張有生，李春雨.實用肛腸外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2009:312-313.

［2］熊坤林，龔水根，張偉國.恥骨直腸肌綜合征的影像學診斷及臨床意義［J］.中華胃腸外科雜志，2006，6(9):498-501.

［3］張瑞芳，馬富明.恥骨直腸肌綜合癥的治療方法的探討［J］.內蒙古中醫藥，2012，5(107):20-21.

［4］Wassenman IF.Puborectalis syndrome:rectal stenosis due to anotectal spasm［J］.Dis Colon Rectum，1964，7:87-98.

［5］劉寶華，蘭平.結直腸良性疾病外科治療［M］.北京:人民軍醫出版社，2009:108-128.

［6］姜春英.肛腸病新論［M］.上海:上海第二軍醫大學出版社，2003:117-119.

［7］王李華，余耀生.恥骨直腸肌綜合征［J］.大腸肛門病外科雜志，1999，5(2):16.

［8］Gill DM.Bacterial toxing:a table of lethal amount［J］.Microbiol Rev，1982，46(1):86-94.