原發性腎臟彌漫性大B細胞淋巴瘤的診斷與治療(附1例報告并文獻復習)

黃曉東，呂 軍，肖遠松，冉俊武，王南雄

(1廣東醫學院，廣東湛江524023;2廣州軍區廣州總醫院、全軍泌尿外科中心)

腎臟惡性淋巴瘤是系統性惡性淋巴瘤的一部分，有時腎臟也可以是惡性淋巴瘤唯一的發病部位。原發性腎臟淋巴瘤(PRL)是指單獨發生或首發于腎臟的惡性淋巴瘤，臨床十分少見，而原發于腎臟的彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)則更罕見，目前中文文獻僅有1例病理科醫師報道該?。?］，國外報道亦較少見。我們收治1例原發性腎臟DLBCL患者。現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，22歲，因發現左上腹部腫物1個月余，于2013年5月15日就診于廣州軍區廣州總醫院、全軍泌尿外科中心。入院前患者無意中觸及左上腹部腫物，無發熱、腹痛、腹瀉、惡性、嘔吐、腰痛，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿等，體質量無明顯變化;在外院行腹部超聲及CT檢查提示左腎下極有一約67 mm×60 mm大的不規則腫塊影，邊界清楚，病灶內密度不均，增強后呈不均勻強化，考慮腎癌的可能性大，故來我院進一步診治。查體:左上腹部觸及成人拳頭大腫物，質中，表面光滑，與周圍組織無明顯粘連。PET-CT檢查示左腎不規則團塊狀高代謝灶，考慮為惡性病變，腎癌可能性大(見封三圖1);腹膜后未見明顯淋巴結轉移征象。全身其他部位PET-CT檢查未見明顯異常。臨床診斷為左腎腫瘤，左腎癌的可能性大。入院后，患者在全麻下行左腎根治性切除術，術中見腫瘤9 cm×7 cm×6 cm大小，切面呈灰紅色實性，質軟、呈魚肉狀，與腎組織分界尚清(見封三圖2)累及腎被膜;周圍腎組織腫脹，未見腫瘤;輸尿管斷端未見腫瘤，腎門血管脂肪及腎周脂肪組織未見腫瘤累及。術后病理報告為左腎惡性腫瘤，符合DLBCL，非特殊類型，免疫類型分類屬于非生發中心來源的亞型(non-GCB)。免疫組化檢查:腫瘤細胞 CK(－)、S-100(－)、EMA(－)、HMB45(－)、CD10(－)、LCA(+)、CD20(+)、CD79α(+)、CD3及 CD45RO(－)、Bcl-2(+)、Bcl-6(－)、CD5(－)、CyclinD1(－)、CD15(－)、CD30(－)、ALK(－)、CD21(－)、CD35(－)，OCT2(+)、MuM1(+)、Ki-67約70%(+)。骨髓穿刺活檢結果正常。確診為原發性左腎DLBCL，給予R-CHOP化療方案治療，經過6次化療，患者一般狀態良好，病情穩定，目前仍在隨訪中。

圖1 PET-CT檢查示左腎不規則團塊狀高代謝灶

圖2 大體標本示腫瘤切面呈灰紅實性質軟， 魚肉狀，與腎組織分界尚清

2 討論

PRL臨床極少見，其僅占結外淋巴瘤的0.7%和所有惡性淋巴瘤的0.1%［2］，而原發于腎臟的DLBCL更罕見。臨床上，腎臟原發性的淋巴瘤可為雙側，單側發病者左側多于右側。移植腎的PRL多為EB病毒相關的單形性或多形性B細胞增生性淋巴瘤，可能與使用免疫抑制劑有關。

DLBCL是最常見的非霍奇金B細胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的25% ～30%［3］，它在臨床表現、形態學、免疫表型、細胞遺傳學、分子生物學、化療反應及預后方面都有明顯的異質性。2008年WHO將DLBCL定義為彌漫增生的大B細胞惡性腫瘤，瘤細胞核大于或等于正常吞噬細胞核或大于正常淋巴細胞的2倍;并將DLBCL分為非特殊類型(DLBCLNOS)、特殊亞型和獨立疾病三類，DLBCL-NOS是最常見的亞型。2009年，Stephanie等［4］報道40例男性及女性泌尿道和男性生殖器官淋巴瘤患者，發現泌尿生殖道淋巴瘤多發生于腎臟，以B細胞非霍奇金淋巴瘤為主，且以DLBCL為最常見亞型。

隨著細胞免疫學及分子生物學的發展，DLBCL的分子診斷得到了充分的認識，研究者對DLBCL的亞型進行了細分，不同亞型患者的臨床預后截然不同。根據基因表達譜分析，可將DLBCL分為生發中心B細胞樣(GCB)和活化B細胞樣(ABC)兩個亞型。GCB亞型對化療的反應性和患者的預后均好于ABC亞型。Bcl-6和CD10是生發中心B細胞的標記物，MUM1主要表達于漿細胞和B細胞發育的晚期階段，為 non-GCB的標志物。根據免疫表型CD10、BCL-6和 MUM1，可將 DLBCL-NOS分為 GCB型和非GCB型(non-GCB型)，后者包括ABC亞型和少數未分類者，其與基因表達譜分型的符合率高達98%［5］。有GCB型研究顯示，兩個亞型間在化療反應性和患者預后上與基因表達譜分型相似。有以下情況者可診斷為GCB:①CD10(+);②CD10(－)，但 Bcl-6(+)且 MUM1(－)。剩余的則為non-GCB來源。

DLBCL的發病年齡較寬，中位年齡在70歲左右，兒童也可發生，男性比女性稍多。DLBCL的病因至今仍不清楚，其可原發于淋巴結或結外器官和組織，通常是原發的，但也可由低度惡性淋巴瘤進展或轉化而來;至少40%的患者原發于結外任何部位，如胃腸道、皮膚、中樞神經系統、骨、睪丸、軟組織、腮腺、肺、女性生殖道、肝、脾、腎和Waldeyer環等，最常見部位是胃腸道(胃和回盲部)［6］。

PRL缺乏特異性表現，常見癥狀有腹部隱痛、發熱、體質量減輕、盜汗、貧血、血尿、膿尿及氮質血癥，常見體征有高血壓、腹部腫塊，其病理類型以DLBCL常見。DLBCL典型的臨床表現是患者出現結內或結外迅速長大的腫塊，可伴有癥狀，隨著病情發展常發生擴散。腎臟腫瘤的標準治療方案是腎切除術，但術前鑒別PRL及腎細胞癌非常困難，需要行腎穿刺活檢術才能確診。PRL屬于侵襲性淋巴瘤，大部分患者病情進展快，腎功能迅速下降，預后較差;因其是一種系統性疾病，以非手術治療為主，故采用聯合化療者有可能治愈。

由于PRL臨床少見，故目前尚無標準的治療方案。利妥昔單抗是通過基因工程研制的人—鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，大規模研究證實，利妥昔單抗聯合CHOP方案(即R-CHOP方案)治療DLBCL可明顯提高患者的生存期，目前R-CHOP已成為各年齡及各分子亞型DLBCL患者的標準治療方案。國外已有采用R-CHOP方案成功治療原發性腎臟DLBCL的報道［7，8］。但因 PRL具有較高的侵襲力，故患者預后較差。本例為青年女性，起病隱匿，無臨床癥狀，以腹部腫塊為首發表現，病變位于左側，術前誤診為左腎癌，術后病理確診為左腎DLBCL，為PRL的最常見亞型，經采用R-CHOP方案治療效果較好，但遠期療效仍需隨訪觀察。Rong等［9］報道1例原發性腎臟DLBCL(non-GCB型)的女性患者，采用R-CHOP方案治療開始效果良好，但經過6次RCHOP方案化療后復發，并出現中樞神經系統受累情況。因此認為，目前仍需研究更有效、更具高血腦屏障通透性藥物治療DLBCL的方案，并重視對患者的長期隨訪，注意其復發及腎功能損害的可能。

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