不同劑量瑞芬太尼用于無痛人工流產術的麻醉效果觀察

趙素敏，谷志杰，蔣艷東

(1唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院，河北唐山063299;2河北省樂亭縣醫(yī)院)

人工流產術(人流術)是終止意外妊娠的有效方法，但術中疼痛難忍，術中擴宮、吸宮的機械性刺激除造成受術者痛苦外，還可能導致宮頸損傷、子宮穿孔及人流綜合征發(fā)生。近年來，各種無痛人流術廣泛用于臨床。瑞芬太尼是新型短效麻醉鎮(zhèn)痛藥，其特點是起效快、作用時間短、鎮(zhèn)痛強度大、清除速率快，是無痛人流術麻醉的理想藥物;因其具有呼吸抑制等不良反應，故臨床應用時需慎重選擇其劑量。為探討不同劑量瑞芬太尼用于無痛人流術的麻醉效果及安全性，我們進行了相關研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2013年4月在唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院行無痛人流術的早孕患者150例，年齡18～42歲，體質量45～70 kg，宮內妊娠6～9周，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。患者術前血常規(guī)、出凝血時間及心電圖無異常，既往無重要器官疾病及內分泌疾病，無藥物過敏史。將患者隨機分為A、B、C組各50例，3組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者于麻醉前6 h禁食，4 h禁水。入手術室后取截石位，建立上肢靜脈通路，輸注0.9%氯化鈉注射液，常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧(5 L/min)，配備麻醉機、氣管插管等急救設備及藥品。A組先后緩慢靜注瑞芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg;B組先后緩慢靜注瑞芬太尼1.0 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg;C組先后緩慢靜注瑞芬太尼1.5 μg/kg、丙泊酚 2.0 mg/kg。3 組均待睫毛反射消失后開始手術，術中出現(xiàn)肢體活動時酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg，SpO2＜94%(SpO2＜94%為低氧)時托起患者的下頜，出現(xiàn)明顯呼吸抑制時給予輔助呼吸。

1.2.2 觀察指標 觀察3組麻醉前、術中及術后的MAP、HR、RR、SpO2變化;術中丙泊酚總量;術后清醒時間(手術結束至呼之能有意識回答所用的時間)、離院時間(清醒至離院所用時間，離院標準為患者清醒、無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適，能正常行走);術中及術后鎮(zhèn)痛效果。術中鎮(zhèn)痛效果分3級:優(yōu)為無肢體活動;良為肢體活動幅度小，不影響操作;差為肢體活動幅度大或軀體扭動，手術無法進行。術后鎮(zhèn)痛效果分3級:優(yōu)為術后無腹痛，良為術后輕微腹痛，能忍受;差為術后腹痛難忍，需鎮(zhèn)痛治療。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較用方差分析;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組麻醉前、術中及術后的 MAP、HR、RR、SpO2比較 見表1。A、B、C組發(fā)生低氧者分別為0、0、5例(10%)，C 組術中低氧發(fā)生率高于 A、B 組(P 均 ＜0.05)。

表1 3 組麻醉前、術中及術后的 MAP、HR、RR、SpO2比較(±s)

表1 3 組麻醉前、術中及術后的 MAP、HR、RR、SpO2比較(±s)

注:與 A、B 組同期比較，aP ＜0.05

組別 nMAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)A組50麻醉前 87.5 ±6.5 75.6 ±12.3 17.8 ±2.2 98.8 ±1.2術中 79.3 ±6.3 72.1 ±13.7 15.8 ±2.1 97.0 ±2.0術后 86.4 ±7.8 74.8 ±12.9 18.0 ±2.0 98.1 ±1.1 B組 50麻醉前 88.2 ±5.3 76.4 ±11.8 17.5 ±2.4 98.5 ±1.4術中 78.4 ±7.1 73.9 ±12.1 16.0 ±2.9 97.2 ±2.1術后 87.7 ±6.7 75.4 ±12.3 17.8 ±2.1 98.2 ±0.9 C組 50麻醉前 87.6 ±5.6 76.1 ±12.6 17.7 ±2.1 98.7 ±1.3術中 79.7 ±6.9 72.5 ±13.3 16.1 ±3.4 94.1 ±3.2a術后85.9 ±7.1 74.5 ±11.9 17.9 ±1.9 98.0 ±1.0

2.2 3組丙泊酚總量、清醒時間、離院時間比較 A組丙泊酚總量多于B、C組，清醒時間及離院時間長于B、C 組(P 均 ＜0.05)。見表2。

表2 3組丙泊酚總用量、清醒時間、離院時間比較(±s)

表2 3組丙泊酚總用量、清醒時間、離院時間比較(±s)

注:與 B、C 組比較，aP ＜0.05

組別 n 丙泊酚總用量(mg)清醒時間(min) 離院時間(min)A 組 50 165.3 ±23.6 4.5 ±2.3a 18.6 ±3.4a B 組 50 110.4 ±20.1 2.1 ±1.0 11.5 ±3.5 C 組 50 108.9 ±21，3 2.2 ±1.1 12.2 ±3.1

2.3 3組術中及術后鎮(zhèn)痛效果比較 B、C組術中、術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組(P均＜0.05)。見表3。

表3 3組術中、術后鎮(zhèn)痛效果比較［例(%)］

3 討論

近年來，為了減輕或避免人流術給患者帶來的痛苦，預防人流綜合征發(fā)生，各種無痛人流術廣泛用于臨床。理想的無痛人流術應該是操作簡便、鎮(zhèn)痛滿意、蘇醒迅速、無并發(fā)癥、患者蘇醒后即可自行離開醫(yī)院。傳統(tǒng)的無痛人流術麻醉是單獨靜注丙泊酚。丙泊酚具有起效快、維持時間短、蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜催眠作用強、麻醉深淺易調控的特點，能有效地阻斷損傷性刺激向中樞傳導，降低應激反應，預防人流綜合征發(fā)生，是門診短小手術較理想的靜脈麻醉藥［1］。但由于丙泊酚是鎮(zhèn)靜藥物，其鎮(zhèn)痛作用弱，對呼吸、循環(huán)抑制呈劑量依賴性，對人流術引起的疼痛鎮(zhèn)痛效果不夠，故患者在術中易出現(xiàn)躁動;而通過增加其劑量來滿足手術需要，可增加對患者的呼吸、循環(huán)抑制作用，延長其蘇醒時間和離院時間，單用于無痛人流術有較多不足之處。因此，需要復合阿片類藥物增加鎮(zhèn)痛，以減少丙泊酚的用量，減輕其不良反應。

瑞芬太尼是芬太尼族中最新一代的阿片受體激動劑，是一種新型的超短效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效應較芬太尼強1.5～3.0倍，具有起效快、持續(xù)時間短等優(yōu)點，半衰期約3 min;因瑞芬太尼結構中含有酯鍵，易被血漿和組織中的非特異性酯酶代謝降解，其代謝不受肝、腎功能的影響，故具有心血管功能穩(wěn)定、無組胺釋放、術后蘇醒快等優(yōu)點，無蘇醒延遲的缺點［2］。利用瑞芬太尼獨特的藥理學特點，將其與丙泊酚聯(lián)合用于無痛人流術的麻醉，可彌補丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點，減少丙泊酚用量，達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛充分、蘇醒迅速、不良反應少的目的，使患者清醒時間和離院時間明顯縮短［3］。因瑞芬太尼對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用呈劑量依賴型，故對其劑量的選擇應加以重視。本研究觀察了不同劑量瑞芬太尼對行無痛人流術患者的麻醉效果及安全性，結果顯示瑞芬太尼0.5、1.0、1.5 μg/kg 組患者的術中 MAP、SpO2、RR 均低于麻醉前，可能與瑞芬太尼、丙泊酚聯(lián)用的一過性呼吸、循環(huán)抑制有關，但其現(xiàn)象是短暫的，無需處理［4］。以SpO2＜94%為低氧標準，C組術中低氧發(fā)生率高于A、B組;其主要原因是瑞芬太尼對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用呈劑量依賴型，劑量越大，呼吸抑制越明顯。丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)用能優(yōu)勢互補，起到正協(xié)同作用［5］，當瑞芬太尼用量小時，為達到無痛效果，勢必增加丙泊酚的用量，故出現(xiàn)A組丙泊酚總用量多于B、C組的結果。丙泊酚是鎮(zhèn)靜藥，用量越大，越易延長患者蘇醒時間和離院時間，這就是A組清醒時間及離院時間長于B、C組的原因。本研究中B、C組術中、術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組，這是因為瑞芬太尼是一種強效鎮(zhèn)痛藥，其在B、C組的用量多于A組。

綜上所述，本研究中3組麻醉均能為人流術提供有效鎮(zhèn)痛，但從手術的鎮(zhèn)痛效果、安全及術后恢復方面比較，以瑞芬太尼1.0 μg/kg較理想。鑒于瑞芬太尼對呼吸、循環(huán)有抑制作用，術中應加強對患者MAP、HR、RR、SpO2的監(jiān)測，常規(guī)備好麻醉機、氧氣、喉鏡、氣管導管及相關的急救藥品，做到有備無患。

［1］莊心良，曾因明，陳伯奎.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:481-487.

［2］路耀軍，韓潮，耿桂啟，等.瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉在婦科腔鏡手術中的應用［J］.中國綜合臨床，2013，29(1):96-99.

［3］李文斌，吉椏楠.丙泊酚復合瑞芬太尼用于無痛人流的麻醉效果觀察［J］.西部醫(yī)學，2009，21(7):1147-1148.

［4］Casati A，fanelli G，Albenin A，et al.Small doses of remifentanil orsufentanil for blunting cacdiovascular changes induced by trachealintubatiou:a double-blind comparison［J］.Eur J Anaes Thesiol，2001，18(2):108-111.

［5］吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價［J］.中華麻醉學雜志，2003，23(4):245-248.