前列腺原發胃腸道外間質瘤2例報告并文獻復習

李 偉，方 平，孫 光，王 巖，曹利瑞

(天津醫科大學第二醫院、天津泌尿外科研究所，天津300211)

臨床上，因間質瘤發病率低并常發生于消化道，故稱為胃腸道間質瘤(GISTs)。1999年，Miettinen等［1］將起源于胃腸道外、病理表現與免疫組化表型及分子生物學特征類似于GISTs的軟組織腫瘤定義為胃腸道外間質瘤(EGISTs)。EGISTs多起源于網膜、腹腔或腹膜后軟組織，是來源于間葉組織非定向分化的腫瘤。目前，發生于前列腺的EGISTs臨床罕見。2010～2013年，我院收治2例EGISTs患者，年齡分別為29、56歲，主訴均為排尿困難，術前分別診斷為直腸腫物、前列腺腫瘤，均行骶前腫物切除術，術后病理報告均為梭型細胞腫瘤，免疫組化CD117、CD34均陽性，術后分別隨訪10個月、3年6個月未見復發、轉移。現舉1例報告如下，并進行文獻復習。

1 臨床資料

患者男，29歲。因排便困難半年，伴排尿困難2個月，于2010年4月12日入院。半年前，患者出現排便費力，大便變扁;2個月前癥狀加重，排便時肛內有一雞蛋大小腫物拖出至肛門口，伴排尿困難，當地醫院考慮為內痔行助便治療，因效果不佳而就診于我院。門診行直腸指診發現，患者直腸前壁黏膜下有一質韌腫物，其下緣距肛緣約3 cm，上緣未觸及，表面光滑，活動差，無觸痛，余未及異常，指套無血染。考慮為直腸腫物而收住院。入院后行前列腺B超檢查，于前列腺后方見一8.3 cm×5.7 cm低回聲，內部探及血流，與前列腺分界不清，不除外腫物來源于前列腺的可能。MRI檢查考慮腫物為肉瘤類病變(見圖1a)，可能來源于前列腺。術前經直腸腫物穿刺活檢病理診斷為間葉源性腫瘤，生長活躍。遂行骶前腫物探查術，術中見腫物體積大，呈圓形實性、質稍硬，位于膀胱頸后方，前列腺位置不清，腫物與直腸前壁粘連緊密;小心分離腫物將其完整切除，檢查直腸前壁完整無破損，切下腫物包膜完整，直徑約8 cm。術后第5天患者出現直腸穿孔，即行乙狀結腸造瘺術。術后病理結果請天津腫瘤醫院會診，提示為梭型細胞腫瘤(見圖 1b)，診斷為惡性EGISTs，考慮腫物來源于前列腺;后行免疫組化檢查CD117(+)、CD34(+)。術后半個月患者恢復良好，輔助伊馬替尼治療，現隨訪3年6個月無復發。

圖1 前列腺EGISTs患者的MRI及病理檢查所見

2 討論

GISTs于1983年由Mazur等首次提出，其是發生于胃腸道黏膜下的一種罕見腫瘤，是起源于胃腸道間質非上皮性、非淋巴造血組織、非一般血管脂肪組織的間葉源性腫瘤，占腹腔軟組織腫瘤的4% ～7%。GISTs發生在消化道，而發生在胃腸道外間葉組織者稱為 EGISTs［2］。EGISTs的發病率為 GISTs的5%～7%，其與GISTs臨床特點不同的是多見于中老年男性，45～65歲為發病高峰，多見于腸系膜、網膜和后腹膜，也有發生于腎臟、膽囊、胰腺、陰道及膀胱等罕見部位的報道［3～7］，原發于前列腺的EGISTs較罕見，僅見數例報道［8］。目前，關于間質瘤的起源和分化尚存爭議。近年多數學者認為，間質瘤起源于胃腸道的卡哈爾間質細胞(ICC)，但ICC主要分布在胃腸道神經叢周圍，不足以解釋EGISTs的發生。因此，間質瘤可能來源于更原始的、具有多潛能分化的中胚葉間質干細胞［9］，此種細胞可以分化、發育成多種中胚葉組織。因EGISTs發病率低，生物學行為多變，故其確切的形成機制有待進一步研究。

由于以往對EGISTs認識不足，此類腫瘤均易診斷為其他疾病，如平滑肌肉瘤、惡性神經鞘膜瘤、腹內纖維瘤病、脂肪肉瘤及孤立性纖維性腫瘤等;近年來，隨著組織化學、免疫組織化學、電鏡及分子生物學技術的發展和應用，現已證實其是一種非定向分化的間葉源性腫瘤，其重要的鑒別手段是利用免疫組化檢測是否存在CD117和CD34的陽性表達。CD117是c-Kit原癌基因的產物，作為酪氨酸激酶的跨膜受體蛋白，存在于造血干細胞、肥大細胞、黑色素細胞、Cajal細胞等胞質中，其在 EGISTs中的表達率為81%～100%，而在平滑肌瘤和神經鞘瘤中則呈陰性，是診斷 EGISTs較特異的抗體之一［10］。CD34是一種具有11 kDa的糖基化跨膜蛋白，其在EGISTs中的表達率為50%～70%，其他間葉源性腫瘤如纖維源性腫瘤、肉瘤、平滑肌腫瘤也有表達。因此，聯合檢測CD34、CD117可避免發生EGISTs漏診和誤診。另外，EGISTs還可表達平滑肌肌動蛋白、Desmin肌源性標記物、神經元特異性烯醇化酶及S-100等神經源性免疫標記物。本組2例患者的CD117、CD34均呈陽性表達。

在細胞類型上，EGISTs有梭形細胞、上皮細胞和混合型細胞三種表現，以梭形細胞多見。現已明確，腫瘤的大小、有無壞死與EGISTs的生物學特性呈正相關［9，11］，核分裂數及有無腫瘤壞死是目前腫瘤分級評定及預后評估的重要指標，有學者提出腫瘤直徑＞5 cm，有絲分裂計數≥5個/50 HPF可作為惡性EGISTs的參考指標［12］，而腫瘤出現轉移和浸潤至鄰近器官則是肯定惡性EGISTs的診斷指標;對沒有上述指標者可考慮為良性，但應對EGISTs的潛在惡性行為給予足夠的重視，并注意隨訪。

臨床上，EGISTs早期、腫瘤小者常無癥狀，隨著腫瘤不斷生長，患者可出現多種非特異性癥狀;腫瘤大者多表現為局部包塊、脹痛不適等，且多數在確診時體積已較大，通常為境界清楚的質硬包塊，偶爾呈分葉狀，切面呈灰白色至紅棕色，有時可因明顯的壞死和出血導致囊性變。不同部位的EGISTs臨床表現各異。本組2例發生于前列腺，主要表現為排尿及排便困難等梗阻癥狀。影像學檢查是EGISTs術前診斷的主要手段，但單憑臨床表現和影像學檢查術前不易獲得定性診斷，這也是目前前列腺EGISTs術前誤診率較高的主要原因，因此，術前細針穿刺活檢行病理檢查顯得尤為重要。但有學者提出，術前細針穿刺活檢可造成腫瘤細胞的種植、轉移，故臨床應慎重。本組2例術前均行穿刺活檢，術后隨訪3年6個月未見復發及轉移。

EGISTs對放療、化療不敏感［13］，其治療措施主要有手術、藥物治療及其他治療，應根據病變性質、解剖位置、浸潤范圍采取個性化的治療。對病變局限、能行手術切除的EGISTs，完整切除腫瘤是其首選且可能治愈的方法，隨著微創技術的發展，腹腔鏡下前列腺切除術可作為前列腺EGISTs的合理手術方式。手術的類型和范圍主要取決于腫瘤的大小及部位，適當擴大手術范圍是必要的，但不主張行廣泛淋巴結清掃，因為有文獻報道其淋巴轉移者不足10%［14］，只需完整切除腫瘤組織即可。由于EGISTs腫瘤質地較脆，常合并出血及壞死，且極易種植，故在手術過程中應該防止腫塊破裂，保持包膜的完整;如瘤體與周圍臟器粘連或有浸潤時不要勉強分離，宜行包括周圍臟器的整塊切除;部分患者由于廣泛粘連及腫瘤播散，可采用姑息性手術或活檢術，以達到減瘤和明確診斷的目的;對復發或轉移性EGISTs及不能手術切除的原發性EGISTs，內科輔助治療是其主要的治療手段。近年來，酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼、舒尼替尼已廣泛用于治療高風險的GISTs、EGISTs及其術后復發、轉移患者，并取得可喜的效果［15，16］。伊馬替尼可強烈抑制酪氨酸激酶(如e-Kit蛋白等)的活性，阻斷其信號轉導，治療CD117陽性的間質瘤患者。Prenen等［17］研究發現，對伊馬替尼耐藥的EGISTs患者采用舒尼替尼治療，可使其獲得明顯而持久的臨床受益。本組2例均行腫物切除手術，其中1例術后行伊馬替尼輔助治療;隨訪至今2例均未見轉移、復發。

總之，EGISTs是臨床少見疾病，其發病率極低，發生于前列腺者罕見，臨床確診該病主要依靠影像、病理及免疫組化檢測，如免疫組化提示CD117、CD34均呈陽性表達，并排除其他間質源性腫瘤時，應考慮為EGISTs。在治療上，腫瘤完整切除是其惟一有效的根治方法;伊馬替尼及舒尼替尼是療效較好的靶向治療藥物，對轉移和不能手術治療者可用其行輔助靶向治療。

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