覆膜食管支架敷貼放射性粒子對食管癌患者生存質量的影響

高國政

(濱州市中心醫院，山東濱州251700)

食管癌居癌性死因第7位，是世界上常見的惡性腫瘤之一［1］，因確診時大多數患者已屬中晚期，長期生存率較低［2，3］，因此，改善患者的生存質量(QOL)一直是臨床研究的熱點。目前，食管支架已廣泛用于治療食管癌引起的吞咽困難，但其無法控制或抑制腫瘤的生長進程。將覆膜食管支架敷貼放射性粒子置入腫瘤靶區，既可解決患者的吞咽困難，又可達到近距離放療的目的，現已逐漸用于臨床。2008年12月～2012年12月，我院采用覆膜食管支架敷貼放射性粒子治療食管癌患者38例，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院住院的食管癌患者76例，均經食管鋇餐、X線、食管內鏡、CT及病理檢查證實，均為TNM分期3期，排除嚴重心、肝、腎功能障礙，對碘過敏及已采用放、化療者。按數字表法隨機分為兩組，對照組38例，其中男24例、女14例，年齡56～77(65.3 ±6.2)歲，鱗癌26 例、腺癌12 例;觀察組38例，其中男26例、女12例，年齡53～76(64.5±5.9)歲，鱗癌23例、腺癌15例。兩組臨床資料比較有可比性。患者均同意治療，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組采用覆膜食管支架敷貼放射性粒子(南京微創公司生產)，架體直徑20 mm，兩端長 25 mm，支架兩端超出病變 2 cm［4］;頸部支架架體直徑16 mm，上端端口21～23 mm、下端端口23～25 mm。確定安裝125I粒子的層數，一般長度1.5 cm的病灶安裝一層125I粒子，以90°角間隔安放在一平面上，每層4粒125I粒子，2層之間的位置相互交錯，均在X線透視下完成支架置入。術中用利多卡因膠漿麻醉咽喉部，置開口器，將超滑導絲與5F導管在透視下送入食管內，撤出導絲，在病變狹窄上、下端經導管注入造影劑，用鉛條在體表標記病變狹窄區并進行定位;將導絲及導管插入胃腔，退出軟導絲，置換不折鋼絲，保留鋼絲，退出5F導管。沿導絲緩慢插入支架置入器，在透視下確定位置，支架上、下緣的標記分別超過體表標記上、下緣2～3 cm，確定位置后再釋放支架。術后即口服造影劑，在透視下觀察支架釋放是否通暢;支架上口留置安全線，將其外端纏繞于患者耳根并用膠布固定。對照組采用傳統的食管支架置入治療。

1.2.2 QOL評定 應用Spitzer生存質量總體評分量表評價患者的QOL，包括日常生活、健康、活動、支持及精神5項，每項得分范圍為0～2分，總分為10分，得分越高，說明QOL越高。術后6個月進行QOL評價。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS11.5統計軟件，計數資料比較用χ2檢驗，計量資料進行正態性檢驗，正態分布的數據用±s表示，偏態分布數據比較前經變量轉換為正態，用中位數與四分位數間距表示，兩樣本均數比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后吞咽情況比較 兩組術后吞咽困難改善為0～Ⅰ級，改善率均為100%(P＞0.05);術后均有不同程度的胸骨后脹痛或異物感，3～7 d均自行緩解。兩組無發生穿孔、大出血或感染等嚴重并發癥者。

2.2 兩組再狹窄比較 術后隨訪6個月，對照組發生再狹窄21例(55.3%)，觀察組發生再狹窄15例(39.5%)，兩組比較有統計學差異(P ＜0.05)。

2.3 兩組QOL比較 術后6個月內，除對照組死亡5例、觀察組死亡3例外(均剔除)，兩組術后QOL均提高，且觀察組比對照組提高更明顯(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后QOL比較(分，±s)

表1 兩組手術前后QOL比較(分，±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組同期比較，#P ＜0.05

組別 n個月對照組 33 5.26 ±1.77 6.96 ±2.53 QOL術前 術后6*觀察組 35 5.12 ±1.64 8.61 ±2.83＊＊#

3 討論

早期食管癌的最佳治療方案是手術切除腫瘤，然而因大多數患者確診時已屬中晚期，已喪失行常規手術根治切除的時機［5］，因此，對中晚期食管癌患者進行合理有效的治療、減輕痛苦、延長其生存期、最終改善其QOL，是當前食管癌研究重點關注的問題。晚期食管癌患者最常見癥狀為食管重度狹窄，導致進食、水困難，出現重度營養障礙，如采用全身放、化療療效差，不良反應重［6］。研究表明，采用食管支架置入可明顯緩解食管癌患者的狹窄癥狀，有效地解決其進食問題，提高QOL，改善營養，提高其機體抵抗力［7］;但對于食管狹窄而言，置入支架治療僅是一項有效的保守療法，而無助于腫瘤本身的治療。

研究表明，傳統放療殺滅腫瘤細胞后，腫瘤組織存在的腫瘤干細胞會加速增殖，而人體接受照射的總劑量是有限的;為了修復照射野導致的正常組織損傷，放射治療只能采取“不連續”方式，這樣可能引起治療間歇期腫瘤細胞大量繁殖，導致治療失敗，使病變難以徹底控制。目前，臨床多采用敷貼放射性粒子的食管支架治療食管癌，其既有傳統食管支架的作用，又能達到治療食管癌的目的，可對腫瘤組織進行低劑量、局部、長期照射。適形治療是支架敷貼放射性粒子最主要的特點，貼近支架的腫瘤靶區為高劑量，較合適地匹配周緣劑量，125I粒子可發射較低能量的γ射線，在距支架1 cm左右靶區可集中其放射性的90%，其能量在較遠距離衰減較重，距支架2 cm處的劑量已減少至80% ～93%［8］。放療效果近距離較好，是局部治療食管癌的良好手段［9，10］，對正常組織及周圍重要臟器影響較小，可明顯減少靶區外發生放射損傷的機會，有效避免管腔內放療和外放療“不連續”性的弊端，有效提高治療增益系數，減少術后穿孔、大出血或感染等并發癥;同時帶膜支架能有效地阻止向支架內生長的腫瘤，并能有效地封堵食管氣管瘺［11，12］。

本研究顯示，兩組行支架置入后，患者的吞咽困難改善為0～Ⅰ級，改善率均達100%，且不同程度的胸骨后脹痛或異物感分別于3～7 d自行緩解，均未發生穿孔、大出血或感染等嚴重并發癥，提示兩種食管支架置入都是安全、有效的。術后6個月隨訪顯示，對照組再狹窄發生率高于觀察組，其原因可能為術后再狹窄主要為腫瘤生長所致［13］，采用敷貼放射性粒子的食管支架可有效治療腫瘤，抑制腫瘤生長。近年來，醫務工作者及癌癥患者都不滿足于單純延長患者的生存期，而更加關注如何提高其QOL。癌癥患者術后不同時期行QOL評估，可綜合反映其身體、心理、社會多方面的情況，評價臨床療效［14］。本研究顯示，兩組術后QOL均有所提高，以觀察組提高更明顯。

總之，覆膜食管支架敷貼放射性粒子與傳統食管支架的置入手術技巧相同，但前者術后再狹窄發生率低，可明顯提高患者的QOL，其手術的關鍵是使導絲通過病變處進入胃腔，保證手術成功的主要因素是支架置入精確定位，因此術前應對食管狹窄段部位進行準確的定位［15］。

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