低分子肝素降低血清TG、治療高脂血癥性輕型急性胰腺炎的療效觀察

許大輝，崔乃強，趙二鵬，么國旺

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津市南開醫院)

研究顯示，高脂血癥是引起胰腺炎(AP)的原因之一，國外報道其發生率為 1.3% ～3.8%［1］，國內約為10.4%。目前，高脂血癥已成為國內急性胰腺炎的第2病因［2］，其中重癥急性胰腺炎的發病率為12%～38%［3］，高脂血癥性輕型急性胰腺炎(HLMAP)以高甘油三脂血癥［4］為主要臨床特點。高甘油三酯血癥既是AP的病因，又是AP病情發展及惡化的重要條件，故迅速降低甘油三酯(TG)低于5.65 mmol/L，是其最主要的治療原則之一。國外學者將低分子肝素(LMWH)作為降脂藥物［3］，且采用 LMWH降低TG、治療 HLMAP［5，6］，但缺乏大病例樣本的佐證。為觀察LMWH降低血清TG水平、治療HLMAP的臨床療效，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年12月在天津市南開醫院住院的HLMAP患者75例，均符合2004年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》中的 HLAP診斷標準［4］，排除膽道疾患、酗酒、藥物、腫瘤、外傷等病因。將患者隨機分為A組27例、B組27例、C組21例，3組性別、年齡、急性生理功能與慢性健康量表Ⅱ(APACHEⅡ)評分、CT嚴重指數(CTSI)評分、TG水平比較均具有可比性(見表1)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組采用常規治療，包括禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶、液體復蘇、抗炎、止痛、中藥清胰湯口服或胃管注入及灌腸等;B組在常規治療基礎上加用LMWH，即低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射，12 h一次，連用3 d;C組在常規治療基礎上加用血液凈化治療，即血液濾過連續6 h，以枸櫞酸鈉抗凝處理。

表1 3組性別、年齡、APACHEⅡ評分、CTSI評分、TG比較

1.2.2 觀察指標 記錄3組治療前(T0)、治療24 h后(T1)的血清TG、血淀粉酶(AMY)及TG治療達標(＜5.65 mmol/L)時間(T2)，以評估LMWH降低血清TG水平、治療HLMAP的療效。正常參考值:TG為0.4～1.7 mmol/L，血AMY＜100 U/L。同時檢測3組各時間點的血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)變化，評估LMWH的不良反應。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，多組比較用完全隨機設計資料、重復測量資料的方差分析檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組不同時間點的血清TG、AMY比較 見表2。

表2 3組不同時間點的血清TG、AMY比較(±s)

表2 3組不同時間點的血清TG、AMY比較(±s)

注:與 A 組同期比較，*P ＜0.05;與 B 組同期比較，#P ＜0.05

組別 n TG(mmol/L)AMY(U/L)T0 T1T0 T1 A 組 27 17.11 ±6.28 14.29 ±20.65 661.78 ±457.14 306.22 ±350.51 B 組 27 17.81 ±6.25 6.18 ± 2.49* 514.07 ±192.17 269.48 ± 94.54*C 組 21 19.62 ±5.24 5.90 ± 2.03*# 303.90 ±313.14 82.00 ± 41.97*#

2.2 3組TG治療達標時間比較 A、B、C組TG治療達標時間分別為(94.22 ±43.10)、(37.85 ±12.09)、(48.00 ±33.08)h，A 組高于 B、C 組(P 均＜0.05)，B、C 組比較 P ＞0.05。

2.3 3組各時間點的凝血與腎功能指標比較 見表3。3 組各時間點的 PLT、APTT、PT、FIB、BUN、Cr比較，P 均 ＞0.05。

3 討論

表3 3組各時間點的凝血與腎功能指標比較(±s)

注:3組各項指標比較，P均＞0.05

組別 n 凝血指標APTT(s) PT(s) FIB(g/L) PLT(×109/L)腎功能指標BUN(mmol/L) Cr(μmol/L)A組27 T0 26.38 ±5.20 10.85 ±0.87 4.48 ±1.72 226.78 ±47.96 6.77 ± 9.22 59.45 ±20.79 T1 25.44 ±5.89 10.97 ±0.65 4.13 ±1.34 226.67 ±50.49 10.73 ±13.64 69.84 ±36.80 T2 25.45 ±5.50 11.38 ±0.67 3.81 ±1.11 227.89 ±54.33 10.03 ±13.96 67.06 ±22.98 B組 27 T0 26.76 ±7.00 11.26 ±1.42 4.93 ±1.87 219.19 ±63.02 8.91 ±12.59 81.13 ±60.65 T1 27.28 ±3.61 11.43 ±1.00 4.84 ±1.56 204.41 ±56.27 7.01 ± 6.23 71.96 ±44.12 T2 26.94 ±3.27 11.63 ±1.11 4.72 ±1.32 215.30 ±62.82 7.11 ± 7.69 74.44 ±43.98 C組 21 T0 24.92 ±4.00 11.08 ±1.00 4.41 ±1.20 216.76 ±80.38 4.52 ± 1.53 53.50 ±25.87 T1 25.13 ±4.20 11.02 ±0.91 4.27 ±0.61 198.81 ±75.74 5.02 ± 1.30 53.80 ±16.28 T2 25.19 ±4.25 11.06 ±0.65 4.29 ±0.61 201.52 ±73.78 7.11 ± 9.03 56.89 ±16.58

高脂血癥分為原發性、繼發性兩類，原發性高脂血癥一般指家族性高脂血癥，患者往往存在基因缺陷，引起脂蛋白脂肪酶(LPL)、載脂蛋白C-Ⅱ(apoC-Ⅱ)功能不足或缺失，導致高脂血癥發生。LPL由肌肉及脂肪組織的血管內皮細胞合成與分泌，是TG代謝、分解的關鍵酶;apoC-Ⅱ是LPL分解TG過程中最重要的輔助因子。繼發性高脂血癥一般伴隨長時間飲酒、代謝綜合征、糖尿病、肥胖、妊娠、甲狀腺功能低下、藥物(雌激素類、甾體類、抗轉錄藥物等)、腎臟疾病、自身免疫性因素而發生［7］。高脂血癥是否伴發AP，與患者的TG水平直接相關，而與膽固醇、低密度脂蛋白無關。目前認為，TG ＞11.3 mmol/L且屬于 Fredrickson＇s分類中的Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ類高脂血癥，是伴發AP的危險因素之一。

眾所周知，各類AP的直接發生機制是胰液自身消化;但對高脂血癥導致胰腺自身消化的發病機制，目前尚無明確結論，其可能機制包括高TG與其水解形成的游離脂肪酸結合鈣離子易引起胰腺毛細血管阻塞、游離脂肪酸形成酸性環境損傷胰腺毛細血管，甚則激活胰酶等［8］。因此，根據HLMAP病因及可能的病理過程，除常規治療外，迅速降低TG水平是其主要治療原則之一。常用的治療高甘油三脂血癥的方案有血液凈化、LMWH、胰島素、apoC-Ⅱ及纖維酸類藥物等［1，9-11］。文獻報道，LMWH可通過上調LPL活性而迅速降低 TG水平，治療 HLMAP［12，13］。Qiu 等［14］研究表明，LMWH 通過下調血中TNF-α、內皮因子-1水平，發揮其抗血栓作用，改善胰腺微循環。此結論為LMWH治療HLMAP提供了理論依據。本文研究結果顯示，LMWH、血液凈化對降低TG水平、治療HLMAP均有效，即伴隨TG降低，患者的AMY下降、病情明顯改善，兩種治療的療效比較無統計學差異。提示治療HLMAP時，LMWH降低TG的療效確切，且比血液凈化簡單、經濟、實用。

目前，應用LMWH治療HLAP可能出現的主要不良反應為出血及腎功能受損［5］。本研究結果表明，3組治療前后的凝血與腎功能指標均無明顯變化，說明LMWH治療HLMAP是安全的。有報道認為，長期應用LMWH可降低LPL水平，可能導致高脂血癥［15-16］。因本文對3組未行TG檢測，故無法明確長期應用LMWH是否影響LPL水平而致高脂血癥。

總之，LMWH是治療HLMAP有效、經濟、安全的治療方法，值得臨床推廣應用;但其長期應用是否導致高脂血癥等，有待進一步研究。

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