神經外科住院患者腦脊液中的致病菌分布及耐藥情況分析

楊永菊，劉玉君，李 飛，閆 偉，曹 玉

(1青島大學醫學院，青島266071;2青島大學醫學院附屬醫院;3高密市衛生學校)

神經外科手術患者極易并發感染，手術部位感染(SSI)是神經外科手術后的嚴重并發癥之一，尤其是顱內感染［1，2］。由于感染后濫用抗菌藥物現象較普遍，易致細菌耐藥率增加;加之抗菌藥物難以通過血腦屏障，在腦脊液(CSF)中達不到有效治療濃度，感染不易控制，故嚴重影響患者的預后及轉歸。美國疾病控制中心報道，美國每年發生SSI患者約50萬例，其留住ICU的時間增加60%，需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡危險性增加2倍，治療費用明顯增加［3］。雖然近年來SSI受到廣泛重視，但目前關于神經外科SSI致病菌流行病學的報道較少［4］。為探討神經外科住院患者CSF中的致病菌分布及耐藥情況，指導醫師合理選擇有效抗生素，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年6月青島大學醫學院附屬醫院神經外科住院患者(包括平診手術、急診手術和創傷)1 034例，收集其CSF標本，培養結果發現致病菌174株。

1.2 檢查方法 采用ATB藥物敏感系統及瓊脂擴散紙片法鑒定藥物耐藥性，藥敏紙片為法國生物梅里埃公司產品;按照美國臨床實驗室標準化委員會2000年制定的標準判斷藥物耐藥性。

2 結果

2.1 致病菌分布 174株致病菌中，G+球菌115株(66.09%)，G－桿菌 59 株(33.91%)。G+球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌85株(73.91%，包括表皮葡萄球菌40株、人葡萄球菌14株、溶血葡萄球菌18株、沃式葡萄球菌及頭狀葡萄球菌13株)，金黃色葡萄球菌(金葡菌)9株(7.83%)，腸球菌屬 6株(5.22%，包括糞腸球菌4株、屎腸球菌2株)，鏈球菌屬10株(8.70%，包括非解乳糖鏈球菌5株、緩癥鏈球菌及無乳鏈球菌5株)，其他菌5株。G－桿菌中，鮑氏不動桿菌19株(32.20%)，銅綠假單胞菌14 株(23.73%)，大腸埃希菌11 株(18.64%)，其他假單胞菌9株(15.25%)，肺炎克雷伯菌屬2株(1.15%)，其他菌 4 株。

2.2 藥物耐藥性鑒定 G+球菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表1，G－桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表2。

3 討論

顱內感染是神經外科術后嚴重并發癥，其死亡率最高21.02%［5］，國外發生率為2% ～9%。美國醫院獲得性感染監測系統收集1992～2004年43 135例次神經外科手術病例，SSI發生率為3例/100 臺手術［6］;國內發生率為 1.4% ～3.7%［7］。術后顱內感染存在引流效果不確切、CSF標本分離培養陽性率低、治療困難等特點，且延誤抗菌治療與臨床不良轉歸有直接關系，因此，臨床上對抗菌藥物的應用常為經驗性。

表1 G+球菌對常見抗菌藥物的耐藥率［株(%)］

表2 G－桿菌對抗菌藥物的耐藥率［株(%)］

本研究發現，顱內感染致病菌有如下特點:①以G+球菌為主(66.09%)，且以凝固酶陰性葡萄球菌多見，主要包括表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌。②致病菌分布集中，排前5位的致病菌占總數的60.34%，依次為表皮葡萄球菌、鮑氏不動桿菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、銅綠假單胞菌。③與其他類型醫院獲得性感染比較，CSF標本的致病菌種類存在自身特點。醫院獲得性肺炎的Meta分析顯示［8］，G－桿菌中主要為鮑氏不動桿、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌;G+球菌中主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、鏈球菌。與肺部感染及胃腸外科感染相比，顱內感染時腸道來源的致病菌較少。④與原發性腦膜炎不同，本研究未分離到腦膜炎奈瑟球菌(該菌約占原發性腦膜炎致病菌的30%［9］)。

美國感染性疾病學會(IDSA)發布的腦膜炎臨床指南推薦，對顱腦外傷、神經外科術后及CSF分流術后患者，經驗性抗菌藥物可選擇萬古霉素聯合頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南中的一種。治療腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌感染可選氨曲南，對銅綠假單胞菌感染應考慮聯合氨基糖苷類，復方磺胺甲 唑可作為耐甲氧西林金葡菌的備選藥物。本研究顯示，對G－桿菌的敏感性較高的藥物分別為亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、阿米卡星、去甲萬古霉素;利奈唑胺對 G+球菌的敏感性為100%，萬古霉素為96%。符合IDSA指南中的聯合用藥建議類別。馬越等［10］采用頭孢曲松鈉或頭孢他啶治療顱腦術后感染患者，對CSF中WBC無下降趨勢或有導管相關性感染者加萬古霉素，待CSF檢查示WBC接近正常時減量，連續用藥數日以鞏固療效，并行腰大池蛛網膜下腔持續引流及給藥，取得良好療效。

本研究結果顯示，去甲萬古霉素或萬古霉素聯合碳青酶烯類抗生素是術后腦膜炎經驗性治療的首選。隨著去甲萬古霉素、萬古霉素及碳青酶烯類抗生素的臨床用量增加，臨床上應明確萬古霉素的適應證，是否對每例患者均用萬古霉素尚值得商榷。CSF的細菌培養和藥敏試驗結果是臨床醫師診斷和治療顱內感染、合理選用抗生素、提高療效、避免濫用抗生素的重要依據，應重視CSF的及時送檢。為降低院內感染發生率，醫務人員要嚴格無菌操作，加強醫院消毒管理，不濫用抗生素，控制顱腦手術感染，減少感染機會。

［1］趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥［M］.北京:北京大學醫學出版社，2004:27-36.

［2］中華醫學會神經外科學會，中國醫師協會重癥醫學醫師分會，中國病理生理學會危重病醫學專業委員會.神經外科醫院感染抗菌藥物應用專家共識(2012)［J］.中華醫學雜志，2013，93(5):322-327.

［3］Bratzler DW，Houck PM.Antimicrobial prophylaxis for surgery:an advisory statement from the national surgical infection prevention project［J］.Clin Infect Dis，2004，38(12):1706-1715.

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［6］National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Report，data summary from January 1992 through June 2004，issued October 2004［J］.Am J Infect Control，2004，32(8):470-485.

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［10］馬越，冶玉虎.開顱術后顱內感染的診療體會［J］.山東醫藥，2008，48(41):105.