藥物洗脫支架內(nèi)早期血栓形成的回顧性分析

崔 燕，馬 蘭，趙 雷，劉 斌，王江華，劉凱悅，費運微，祝金明，尚怡君

藥物洗脫支架內(nèi)早期血栓形成的回顧性分析

崔 燕1，馬 蘭2，趙 雷1，劉 斌1，王江華1，劉凱悅1，費運微1，祝金明3＊，尚怡君4

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林長春130041；2.盤錦市中心醫(yī)院；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科；4.吉林市中心醫(yī)院）

冠心病介入治療（PCI）已成為冠心病最行之有效的治療手段之一，自1977年起分別經(jīng)歷了從PTCA、BMS和DES三個革命性的發(fā)展階段，藥物涂層支架（DES）自2003年問世以來，以其減少血管內(nèi)再狹窄的優(yōu)勢超越了裸金屬支架（BMS）而廣泛應(yīng)用于臨床，近年來，DES已將支架內(nèi)再狹窄率由BMS時代的25%降至5%［1］；但支架內(nèi)血栓并發(fā)癥的發(fā)生似乎有增多趨勢，支架內(nèi)血栓（Stent thrombosis，ST）是冠心病介入治療（PCI）后發(fā)生的極其嚴重的并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率低，但往往產(chǎn)生致命性后果。

本研究旨在對2013年1月1日至2013年12月31日這1年期間在吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科2438例行PCI治療并植入藥物涂層支架的冠心病病人進行回顧性研究，發(fā)生早期支架內(nèi)血栓形成的患者22例。分析其一般狀況（性別、年齡、吸煙史）、糖尿病等合并癥、抗凝及抗血小板治療情況、冠脈造影結(jié)果、病變程度、支架植入情況、對支架內(nèi)血栓的治療等內(nèi)容，了解影響早期支架內(nèi)血栓形成的危險因素，急救措施及其成功率，進而有助于支架內(nèi)血栓的進一步預(yù)防和治療。

1 材料與方法

1.1研究對象

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科2013年1月1日至2013年12月31日期間行藥物洗脫支架介入治療的2438例冠心病患者（性別，年齡不限），發(fā)生早期支架內(nèi)血栓形成的患者22例，占0.9%，其中，男性7例，女性15例，平均年齡為（61.34±7.632）歲。其中急性心肌梗死14例，不穩(wěn)定性心絞痛8例。經(jīng)冠狀動脈造影證實冠狀動脈病變?yōu)槿Р∽?3例（60%）、2支病變5例（23%）、單支病變4例（19%）；心功能不全合并低血壓狀態(tài)13例；靶血管按ACC／AHA冠狀動脈病變分型標準B2／C型復(fù)雜病變占15例（68%）；ST組血管支架總長度平均40.24±17.734mm；支架內(nèi)血栓形成后13例患者出現(xiàn)胸痛或胸悶的表現(xiàn)及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域缺血或心梗樣的心電圖改變。

1.2方法

對早期支架內(nèi)血栓形成的22例患者進行篩查分類，同時分析其臨床資料，冠狀動脈造影結(jié)果、與支架置入情況。植入DES術(shù)中至術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生再發(fā)胸悶、胸痛等心絞痛癥狀或猝死，通過冠脈造影檢查證實支架內(nèi)血栓存在，或患者心電圖出現(xiàn)植入支架的冠脈所支配區(qū)域的心肌缺血或損傷樣改變。記錄患者姓名、性別、年齡、吸煙史、臨床診斷、臨床合并癥（高血壓病／糖尿病）、實驗室檢查、手術(shù)日期、冠狀動脈病變情況、支架植入情況（直徑、長度、數(shù)量）、圍手術(shù)期用藥情況、病情變化、PCI治療并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進行多因素非條件logistic回歸分析，分析藥物洗脫支架植入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成患者臨床因素與介入治療等因素對早期ST形成的影響。

2 結(jié)果

發(fā)生早期ST 22例，其中急性ST 7例（發(fā)生率0.3%），亞急性ST 15例（發(fā)生率0.6%）。多因素非條件logistic回歸分析表明高齡、急性冠脈綜合征、高纖維蛋白原水平、長病變、長支架是早期ST形成的獨立危險因子。早期ST患者中急性心肌梗死患者14例，其中行急診PCI治療10例，擇期PCI治療4例；不穩(wěn)定性心絞痛8例，急性心肌梗死患者發(fā)生早期ST風(fēng)險顯著高于不穩(wěn)定心絞痛患者（見表1）。

22例ST患者中13例PCI術(shù)后發(fā)生劇烈胸痛或胸悶癥狀，且經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)或冠脈造影等檢查明確為急性或再發(fā)心肌梗死，或支架植入冠狀動脈供血區(qū)域相應(yīng)缺血或心梗樣的心電圖改變，有9例支架術(shù)后30天內(nèi)不明原因猝死。13例急診行介入治療，介入術(shù)中給予反復(fù)球囊擴張、經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)（PTCA）及血栓抽吸等治療后血栓影像消失，經(jīng)急診介入治療早期ST患者13例，結(jié)合強化抗栓藥物治療后10例患者搶救成功存活出院，其中3例死亡；9例未行急診介入治療的患者均搶救無效死亡；早期ST總死亡率55%。

表1 早期支架內(nèi)血栓形成影響因素的多因素非條件logistic回歸分析

3 討論

PCI術(shù)后ST是冠心病介入治療的極其嚴重的并發(fā)癥之一，其中，早期ST形成的發(fā)生率可高達20%［2，3］；急性冠脈綜合征（ACS）是早期ST形成的獨立危險因子，其冠脈管腔內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊纖維帽較薄、核心含量高、局部炎癥反應(yīng)明顯、支架釋放后出現(xiàn)斑塊破裂，脂核滲出支架表層，引發(fā)血小板黏附、聚集，進一步激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致ST形成；早期支架內(nèi)血栓的發(fā)生可使PCI治療功虧一簣，，故臨床上需引起高度重視。

多項研究證實ST的形成是多因素多種條件下共同作用的結(jié)果，隨著藥物治療以及介入治療的規(guī)范化，介入技術(shù)的成熟化，抗血小板藥物抵抗在ST形成過程中起到不可忽視的作用。目前，PCI術(shù)后的標準抗血小板方案仍為阿司匹林＋氯吡格雷，但多個薈萃分析表明長期口服阿司匹林的患者中，23%發(fā)生了阿司匹林抵抗，而氯吡格雷的藥物反應(yīng)性表現(xiàn)出較大的個體差異，患者在300mg首劑口服后氯吡格雷抵抗發(fā)生率分別為2h61%、24h31%、5天31%、30天15%［4－6］，說明氯吡格雷抵抗呈現(xiàn)劑量時間依賴性，尤其發(fā)生于服藥后1周內(nèi)。在對氯吡格雷低反應(yīng)或氯吡格雷抵抗的患者中替格瑞洛作為替代藥物具有一定優(yōu)勢。抗栓治療包括抗凝、抗血小板治療，對于高凝患者或多支病變、長病變患者圍手術(shù)期若未給予更強的抗凝、抗血小板治療方案，醫(yī)生對高危病變估計不足，以至于未及時、充分使用血小板GP II b／IIIa受體拮抗劑或未聯(lián)合其他抗血小板藥物如西洛他唑三聯(lián)抗血小板治療等均可導(dǎo)致早期ST發(fā)生。同時藥物涂層支架抑制新生內(nèi)膜增殖和血管的內(nèi)皮化，內(nèi)皮化延遲使支架段血管壁失去天然的抗血栓屏障，也容易導(dǎo)致血小板聚集和微血栓形成，進而誘發(fā)支架內(nèi)形成血栓；目前主張藥物涂層支架術(shù)后進行充分、長期的強化抗血小板治療，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷至少12個月；建議支架內(nèi)血栓高危患者介入治療的圍手術(shù)期，聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素及血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑等多種抗凝和抗血小板藥物進行強化治療；此外，對于高危患者應(yīng)行血栓彈力圖檢測，以盡早篩查出抗血小板藥物抵抗患者，盡早更換更有效的抗血小板藥物。支架內(nèi)血栓形成后其治療的首要目標是盡早開通阻塞血管，恢復(fù)心肌灌注；ST患者的高血栓負荷提示盡早進行血栓抽吸可改善患者臨床預(yù)后；支架內(nèi)血栓一經(jīng)發(fā)生，需立即行冠脈造影檢查，若血栓負荷大，要馬上行血栓抽吸并需要連續(xù)48h靜脈給予GpIIb／IIIa受體拮抗劑挽救患者生命；臨床上對于ST患者，治療方法主要有反復(fù)球囊擴張、必要時重復(fù)支架植入、血栓抽吸治療同時加強抗栓藥物治療；因此冠脈早期支架內(nèi)血栓形成后仍首選急診介入治療［7］。介入治療的規(guī)范化、個體化可有助于降低急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率；復(fù)雜病變PCI過程中使用IVUS或OCT指導(dǎo)確保支架貼壁完全；對于再狹窄及血栓風(fēng)險高的患者或估計難以完成的復(fù)雜冠脈病變有條件可行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療；另外，改變患者的不良生活習(xí)慣也有利于預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，但是否主要影響早期ST仍有待于進一步研究。目前新型DES及新型抗血小板藥物的研發(fā)也為進一步減少ST的發(fā)生帶來了希望，現(xiàn)有的臨床研究數(shù)據(jù)表明，第二代DES其化學(xué)涂層［8］，如鈦－氮化物－氧化物，與不銹鋼相比減少了血小板黏附和纖維蛋白原結(jié)合，將同時起到對抗支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的作用；涂層支架用的物質(zhì)促進再內(nèi)皮化，將可能成為新的治療途徑，例如，用涂層CD34抗體“捕獲”內(nèi)皮祖細胞［9］，事實證明，其加快了內(nèi)皮細胞覆蓋，呈現(xiàn)出安全可行性；同樣，裝有一整聯(lián)精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸的結(jié)合蛋白，在豬模型中［10］，通過吸引內(nèi)皮祖細胞來加速內(nèi)皮化；此外，“促愈”物質(zhì)（如血管內(nèi)皮生長因子）與建立的“抗再狹窄”的藥物組合可以成為一個有效的方法，可以得到減少再狹窄的好處而又不增加支架內(nèi)血栓的成本；這些新型涂層支架的應(yīng)用前景令人矚目，但其長期療效和安全性還有待于進一步研究與觀察。

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2014－04－14）

1007－4287（2014）12－2029－03

＊通訊作者