65例產科出血性疾病的介入治療效果分析

陳芳榮，許 艷，施 蕾

(海南省人民醫院產科，海南 海口 570311)

65例產科出血性疾病的介入治療效果分析

陳芳榮，許 艷，施 蕾

(海南省人民醫院產科，海南 海口 570311)

目的探討介入治療在產科出血性疾病中的臨床應用效果。方法回顧性分析2009年1月至2012年6月海南省人民醫院產科應用雙側子宮動脈或髂內動脈前干造影并注入明膠海面顆粒行栓塞術治療65例產科出血患者的臨床資料。結果栓塞后的患者出血立即停止或顯著減少；清宮術前行介入治療者術中未見明顯出血。1例合并感染者及1例合并嚴重DIC者介入效果欠佳而行剖腹手術。結論應用介入方法治療產科出血性疾病具有止血迅速、創傷小、并發癥少、保留生育功能等優點，是產科大出血疾病的有效治療方法。

產科；出血性疾病；介入治療；效果

產科出血作為產科嚴重的并發癥是導致孕產婦死亡的主要原因之一[l]，其主要表現為急性出血，若搶救不及時，短時間內即可危及孕產婦的生命。傳統的治療方法包括保守治療、髂內動脈結扎術、次全子宮切除術或全子宮切除術。保守治療難以控制急性出血；髂內動脈結扎技術難度高，有效率僅為65%[2]，且大出血患者一般情況差，常難以耐受手術。子宮切除術雖然可徹底止血，但手術創傷大，并發癥高，術后患者喪失了生育能力，對年輕且有生育要求的婦女是一種很大的生理和心理創傷。隨著介入放射技術在婦產科領域的應用，血管性介入已應用于多種婦產科疾病的治療并取得一定的效果。經皮超聲選擇性子宮動脈插管栓塞也因此為產科出血性疾病的治療開辟了一條有效而安全的新途徑。本文旨在探討介入治療在產科出血性疾病臨床應用中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年6月我科65例產科出血患者。產后出血32例(年齡21～ 40歲，初產婦11例，經產婦21例)，其中子宮收縮乏力10例，晚期產后出血2例，前置胎盤12例，胎盤粘連3例，胎盤植入5例。出血量1 000～3 100 ml(平均出血量約為2 100 ml)；瘢痕處妊娠28例(22例彩超檢查發現子宮瘢痕妊娠，無明顯伴隨癥狀，6例疤痕處妊娠發生陰道大出血)；宮頸妊娠5例(婦檢發現宮頸膨大呈桶狀，變軟變藍，外口擴張，內口緊閉，子宮大小及硬度正常。彩超提示宮頸可見無回聲區，平均大小約2 cm×2 cm，內見胎芽及胎心管搏動)。產后出血患者在促宮縮、止血、宮腔填塞紗條、輸血等保守治療無效后選擇子宮動脈栓塞術。瘢痕處妊娠及宮頸妊娠患者診斷后選擇子宮動脈栓塞術。

1.2 方法[3]出血患者快速開發靜脈通道，快速輸血、補液，在抗休克、糾正凝血功能障礙同時送介入科行介入治療。在數字減影血管造影(DSA)監視下局麻后行右股動脈穿刺，常規放置導管鞘，了解出血部位及出血的動脈分支后，根據造影結果行髂內動脈遠端插管，或超選擇性子宮動脈插管，注入明膠海綿顆粒作為栓塞劑，當子宮動脈血流速度明顯變慢至完全停滯時視為栓塞成功，拔管加壓包扎。栓塞術中可同時行甲氨蝶呤(MTX)局部注射。右下肢制動8 h，平臥24 h，保留尿管24 h，予補液、抗生素預防感染及對癥支持治療。注意觀察穿刺部位有無形成滲血及血腫，觀察雙下肢皮溫、顏色及足背動脈搏動情況，觀察生命體征及陰道出血情況。

1.3 觀察指標 觀察患者的出血量、出血時間、宮腔粘連率、子宮切除率及月經復潮時間。

2 結果

2.1 動脈造影的表現 產科出血性出血患者的盆腔造影顯示，子宮腔內出現不同程度局限性或彌漫性的造影劑外溢。在動脈注入栓塞劑后，動脈(髂內或子宮動脈主干)栓塞至血流減慢為明顯見效，見圖1和圖2。

圖1 栓塞前子宮動脈

圖2 栓塞后子宮動脈

2.2 術后療效 本組65例介入治療患者中除2例出血無法控制外另63例患者出血不多。產后出血患者32例，30例(包括子宮收縮乏力10例，晚期產后出血2例，前置胎盤12例，胎盤粘連3例，胎盤植入3例)介入術后立即止血，血壓逐漸回升，生命體征平穩。2例胎盤植入患者出血無法控制。20例前置胎盤、胎盤粘連或植入患者中，其中18例患者術后3～7 d行清宮術，術后10 d僅有少許血性惡露，子宮復舊良好，隨訪42 d，未再出現異常出血。2例胎盤植入患者，其中1例第二胎足月順產，胎兒娩出后胎盤植入患者出血多由外院轉入，入院后急性陰道出血約1 500 ml，給予行栓塞術，栓塞后7 d仍見持續性陰道出血，合并宮腔嚴重感染，給予正規抗感染及對癥治療無效后行剖腹胎盤剝離及子宮楔形切除術；另1例剖宮產患者，第三胎足月，兇險性前置胎盤(中央性前置胎盤、疤痕子宮，合并胎盤植入)，術中出血3 000 ml，術后出血兇猛，發展為彌漫性血管內凝血(DIC)，行介入治療無效后，行全子宮切除術。未哺乳者，栓塞術后半年內月經來潮。疤痕處妊娠28例和宮頸妊娠5例，復查血β-HCG明顯下降，B超提示血流信號消失，72 h內行清宮術，33例均出血不多。1例出現閉經及宮腔粘連，術后2個月復診及時給予宮腔鏡B超引導下宮腔粘連松解術及應用大劑量雌激素促進子宮內膜生長，8個月月經來潮恢復正常。

表1 65例產科出血患者的治療結果(例)

2.3 并發癥 65例患者中，無一例出現穿刺點滲血及血腫，異位栓塞等嚴重并發癥。絕大多數患者術后1～2 d出現腰骶部墜脹感疼痛，均自行緩解；35例患者出現低熱癥狀，經抗炎治療后逐漸恢復正常。55例術中使用MTX的患者有15例術后出現惡心，嘔吐。2例患者出現臀部麻木及1例患者下肢疼痛，經觀察及對癥治療后1周緩解。

3 討 論

產科出血性疾病主要表現為陰道大量出血，包括產后出血(子宮收縮乏力、晚期產后出血、胎盤粘連或胎盤植入等)、疤痕處妊娠和宮頸妊娠等，若處理不及時可危及產婦生命。常用產科出血性疾病的保守治療方法是在止血藥、促宮縮、抗感染、搶救休克的同時行宮腔填塞紗條等。經非手術治療大部分產后出血患者都能得到有效控制，但仍有少數難治性出血患者需行外科手術治療。介入治療作為保守治療的微創技術，是近幾年發展起來的治療內臟出血的方法，其不但能夠明確診斷，還可有目的地栓塞出血血管。近年來介入治療在產科出血性疾病中也發揮了重要作用。

3.1 介入治療的部位及栓塞劑選擇 產科出血來源于髂內動脈分支，以子宮動脈最為常見。子宮的血供主要由3對動脈(子宮動脈、卵巢動脈、陰道動脈)進行供血，3對動脈血管及盆腔內血管之間存在大量的交通支。Pelagc等[4]報道成功率為90%～100%，董勇等[5]報道動脈栓塞治療頑固性產后大出血成功率可以達到95%。最常用的栓塞劑是一種無毒、無抗原性的明膠海綿，直徑1～3 mm，具有可溶性，在栓塞后2～3周可被吸收，血管內血液復通。子宮動脈栓塞只栓塞末梢動脈，不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，保證了子宮、卵巢、膀胱等盆腔器官毛細血管側支循環的通暢，故不影響卵巢的血供，不致出現盆腔器官的缺血壞死[6]。

3.2 介入術后出血量 本組病例中41例患者栓塞成功后30 min陰道停止出血，22例陰道出血明顯減少。子宮下段瘢痕處妊娠患者于子宮動脈注入MTX 50 mg后行栓塞術，術后聯合使用米非司酮，術后72 h內行清宮術，術中術后出血少。1例中孕5個月引產胎盤植入患者，植入面積大和深，無法清宮，出血不多，不急于剖腹手術，給予保守期待治療，半年胎盤自行脫落吸收，恢復正常月經來潮，1年正常妊娠。本研究中宮頸妊娠例數雖然較少，結合其他相關文獻調查結果，1996年Marston等[7]對宮頸妊娠的治療進行首次報道，MTX聯合雙側子宮動脈栓塞術治療成功。洪莉等[8]報道了5例選擇性子宮動脈栓塞術治療宮頸妊娠成功。本組病例發現，5例宮頸妊娠患者介入術后出血停止，均在介入后行清宮術，術中術后出血不多，復查B超提示宮頸未見異常回聲區。除1例胎盤足月植入患者嚴重DIC行子宮切除及另1例胎盤足月植入宮腔嚴重感染患者至今閉經外，其余63例患者的月經周期都得到恢復。

3.3 介入治療并發癥的處理及預防 本組病例中，栓塞后部分患者伴有不同程度的下肢疼痛及腰骶部墜脹感，主要是由于栓塞后局部盆腔器官組織缺血，子宮痙攣收縮引起。栓塞后部分患者可出現不同程度的發熱，考慮術后吸收熱，持續7～10 d后自行緩解；經動脈灌注MTX的患者出現惡心、嘔吐，主要由于化療藥物的副作用，上述癥狀經抗炎和對癥處理后癥狀明顯緩解。絕大部分患者并發癥少，癥狀輕。本組病例僅有2例出現介入治療失敗，術后仍陰道出血，考慮合并嚴重感染及嚴重DIC未糾正的患者影響介入治療的效果，導致介入失敗。1例足月順產，胎盤植入患者，栓塞后7 d仍見持續性陰道出血，反復高熱、陰道排出液惡臭，伴劇烈下腹疼痛及下腹壓痛，考慮宮腔感染，保守治療無效后行剖腹胎盤剝離及子宮楔形切除術。術后半個月陰道脫出大塊灰白惡臭豬肚樣物，送檢病理示子宮內膜的大量壞死及少許淺肌層的輕微壞死，術后月經至今未來潮。另1例剖宮產患者，兇險性前置胎盤，術中出血3 000 ml，術后出血兇猛，發展為DIC，行介入治療無效后，行全子宮切除術。嚴重DIC未能糾正行介入治療效果欠佳，是介入治療的禁忌證。因此，行介入治療必須先對患者全身情況進行評估，以免加重患者的經濟負擔和錯過治療的最好時機。本組僅1例患者介入清宮后閉經，1例早孕疤痕處妊娠患者介入術后3 d行清宮術，出現閉經及宮腔粘連。分析原因可能與栓塞過度、術后感染或清宮操作有關。患者檢查卵巢功能正常，提示閉經及經量減少與宮腔粘連因素有關，而非卵巢性閉經。可能由于栓塞過度，傷及子宮肌層血管以及子宮內膜網狀血管，從而出現子宮內膜壞死或炎癥，導致宮腔粘連。

總之，對產科疾病實施介入治療，不僅要精確定位出血部位，同時也要減少并發癥的發生，具有微創性和較高準確性，為臨床提供了一種既可止血又可保留子宮的治療方法。值得注意的是，在所有的產后出血產婦中，能夠應用傳統療法治療時應當積極采用傳統療法，不提倡介入治療。只有在嚴重產后出血或者傳統止血療法不能奏效時方可采用介入治療[9-10]。

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Management on 65 cases with obstetrics hemorrhage by uterine artery embolism.

CHEN Fang-rong,XU Yan,SHI Lei.
Department of Gynecology and Obstetrics,People's Hospital of Hainnan Province,Haikou 570311,Hainan, CHINA

ObjectiveTo investigate the value of uterine artery embolization for treating obstetrics hemorrhage.MethodsFrom Jan.2007 to Dec.2012,65 cases with obstetrics hemorrhage treated by uterine artery embolization were studied retrospectively.ResultsPatients after embolization of bleeding immediately stopped or significantly reduced;Curettage before interventional therapy has no obvious bleeding.For one case with infection and one with serious DIC,the interventional effect was poor,and a laparotomy was finally performed.Conclusion The uterine artery embolization is safe and effective for treating or preventing obstetrics hemorrhagic disease,which can retain uterus and procreation function．

Obstetrics;Hemorrhage;Uterine artery embolism;Effect

R714.46+1

A

1003—6350（2014）14—2153—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0835

2013-10-24)

陳芳榮。E-mail：wlb1981@sohu.com