內(nèi)鏡下套扎術(shù)及藥物治療食管胃底靜脈曲張出血的有效性及安全性綜合評(píng)價(jià)

陸代賢

（天等縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣西 天等 532800）

內(nèi)鏡下套扎術(shù)及藥物治療食管胃底靜脈曲張出血的有效性及安全性綜合評(píng)價(jià)

陸代賢

（天等縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣西 天等 532800）

目的觀察并評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下套扎術(shù)(Esophageal variceal ligation，EVL)聯(lián)合藥物治療食管胃底靜脈曲張出血(BEGV)的有效性及安全性。方法選取2011年5月至2012年9月筆者所在醫(yī)院接診的112例BEGV患者，按照治療方式的不同將患者分成觀察組和對(duì)照組各56例。觀察組患者接受內(nèi)鏡下EVL術(shù)聯(lián)合藥物治療，而對(duì)照組患者僅接受藥物治療。所有患者均隨訪一年，統(tǒng)計(jì)患者的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生的情況。結(jié)果觀察組患者食管胃底靜脈曲張消失、止血成功和BEGV復(fù)發(fā)例數(shù)分別為53例、55例和3例，對(duì)照組分別為42例、46例和11例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.4%，對(duì)照組為28.6%；上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論EVL聯(lián)合藥物治療BEGV療效顯著，且安全可靠，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)；食管胃底靜脈曲張出血；療效

食管靜脈曲張出血(BEGV)是肝硬化門脈高壓嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，其發(fā)病后可導(dǎo)致患者消化系統(tǒng)大量的出血，直接危害患者的生命健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，BEGV發(fā)病率為5%～15%。BEGV發(fā)病時(shí)出血量大，且病情兇險(xiǎn)。外科手術(shù)治療BEGV的創(chuàng)傷較大且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來，內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下套扎術(shù)(Esophageal variceal ligation，EVL)術(shù)治療BEGV迅速進(jìn)展，已經(jīng)被認(rèn)為是BEGV治療的首選方式[2-3]。但是由于存在術(shù)后再發(fā)出血和異位栓塞等并發(fā)癥，且治療不徹底也易導(dǎo)致門脈壓力增加，療效穩(wěn)定性受到影響。我院于近年來應(yīng)用EVL聯(lián)合藥物治療BEGV，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年5月至2012年9月筆者所在醫(yī)院接診的112例BEGV患者，均為肝硬化失代償期，臨床上有嘔血或黑便病史，經(jīng)過生化及X線、B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查所確診。其中男性67例，女性45例，年齡29～69歲，平均(45.8±16.2)歲。肝硬化病程3～13年，平均(5.9±2.4)年。住院時(shí)間9～30 d，平均(14.1±6.9)d。按照治療方式的不同將患者分成觀察組和對(duì)照組各56例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較()

表1 兩組患者的一般資料比較()

56 56觀察組對(duì)照組t值/χ2值P值32/24 35/21 0.302 5.62±2.51 6.10±2.78 0.851 0.148 0.233 0.661 43.9±17.3 46.4±15.5 0.631

1.2 治療方法 觀察組患者接受內(nèi)鏡下EVL術(shù)聯(lián)合藥物治療，而對(duì)照組患者僅接受藥物治療。(1) EVL術(shù)：術(shù)前對(duì)全體患者進(jìn)行必要的檢查，以便確定患者的情況以及出血點(diǎn)，排除手術(shù)禁忌，為以后的手術(shù)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。手術(shù)胃鏡為日本奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn)的GIF230型；套扎器為韓國生產(chǎn)的Easy Stop多環(huán)套扎器；其他的手術(shù)前準(zhǔn)備工作有術(shù)前禁食等。將電子胃鏡通入患者體內(nèi)，到達(dá)患病出血位置，套扎器經(jīng)由電子胃鏡通過外部機(jī)械操作找到靜脈出血點(diǎn)進(jìn)行定點(diǎn)的手術(shù)結(jié)扎，具體的結(jié)扎方向?yàn)閺南碌缴希菪M(jìn)行。第一個(gè)套扎點(diǎn)盡量位于病變靜脈的根部，每根靜脈可做3個(gè)以內(nèi)的套扎環(huán)，手術(shù)結(jié)束是以食管曲張的靜脈無明顯的出血。手術(shù)結(jié)束后1 d內(nèi)患者禁止禁食任何食物；結(jié)束后第1周只能進(jìn)食少量的特定流食，之后才可進(jìn)食一定量的軟性固態(tài)食物。(2)藥物治療：患者手術(shù)3 d后開始通過外部靜脈注射使用施他寧(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，H20058249)，依據(jù)患者病情用藥時(shí)長分別為2～3 d。隨后一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)口服恩得來(山西云鵬制藥有限公司，H14020768)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。統(tǒng)計(jì)患者的食管靜脈曲張消失例數(shù)、止血成功例數(shù)、BEGV復(fù)發(fā)例數(shù)以及不良反應(yīng)例數(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[3]。患者手術(shù)后一個(gè)月檢測無血液外流即為止血成功；未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張即可確定消失。手術(shù)完成到靜曲消失時(shí)間段內(nèi)又出現(xiàn)了出血現(xiàn)象即可斷定為BEGV復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療結(jié)果比較 隨訪1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的食管靜脈曲張消失率、止血成功率明顯高于對(duì)照組，且BEGV復(fù)發(fā)明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療結(jié)果比較[例（%）]

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者的食道潰瘍和身體不適等不良反應(yīng)發(fā)生率為5.4%，明顯低于對(duì)照組的28.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

BEGV是肝硬變門脈高壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4]，其主要的發(fā)病機(jī)理是門脈壓變大，胃黏膜下的血液流動(dòng)受阻，血壓進(jìn)一步升高，從而導(dǎo)致了靜脈曲張血管破裂。其他病因有肝臟功能受損、止血凝血因子的產(chǎn)生機(jī)制異常等。采用落后的內(nèi)科服藥治療手段往往不能得到滿意的療效，無法有效控制出血。可以采取通過氣囊增加壓力來控制出血，但是給患者的心肺帶來無法想象的傷害，引發(fā)其多方面的不測。此外，外科手術(shù)也是常選擇的治療方式，但是外科手術(shù)的創(chuàng)面大，給患者造成的不可逆的危害也較大，因此在學(xué)界也存在較大爭議[5-7]。

通過電子胃鏡進(jìn)行套扎術(shù)可以從根本上解決靜脈破裂出血的問題，患者在術(shù)后一段時(shí)間的休養(yǎng)之后靜曲癥狀可以完全消失。套扎術(shù)在實(shí)施過程中操作簡單，外科醫(yī)生僅僅通過胃鏡內(nèi)窺操作套扎器即可。因此在治療時(shí)不需要對(duì)患者開刀，減小了對(duì)患者的創(chuàng)傷，并進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但是此方法也有其相應(yīng)的缺點(diǎn)，如無法控制患者消化系統(tǒng)的門脈壓，對(duì)于其中支循環(huán)的改善作用不大。因此，雖然在術(shù)后一段時(shí)間效果良好，但是有可能引起患者的復(fù)發(fā)。

研究顯示，使用胃鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物的方式進(jìn)行治療可以改進(jìn)單純套扎術(shù)的不足，降低患者病變部位的血液流動(dòng)以及門脈壓，有效控制患者復(fù)發(fā)的概率[8-9]。本研究中應(yīng)用施他寧和恩得來兩種BEGV控制類藥物。恩得來主要成分為普萘洛爾，其作用是使患者身體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，降低患者血壓；施他寧主要成分為生長抑制素，主要作用是改善患者胃黏膜血液循環(huán)，降低門脈壓[10]。

從本研究的結(jié)果可以看出，使用套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療后患者的食管靜脈曲張消失率、止血成功率明顯提高，而BEGV復(fù)發(fā)率明顯降低，說明聯(lián)合治療效果顯著，同時(shí)，接受套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療的患者，其不良反應(yīng)發(fā)生也明顯減少，說明聯(lián)合治療安全可靠。

總之，EVL聯(lián)合藥物治療BEGV療效顯著，且安全可靠，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但是為了進(jìn)一步提高該方法的療效及綜合安全性，應(yīng)對(duì)其做更多更充分的探索。

[1]許志霞,孫麗濤,姚蘭英,等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(14):91-92.

[2]蔣曉渠,陳世雄,王 慧.食管胃靜脈曲張破裂出血患者死亡危險(xiǎn)因素分析[J].胃腸病學(xué),2011,16(2):90-93.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)經(jīng)分會(huì).食管微靜脈內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3):149-151.

[4]Sarin SK,Gupta N,Jha SK,et al.Equal efficacy of endoscopic variceal ligation and propranolol in preventing variceal bleeding in patients with noncirrhotic portal hypertension[J].Gastroenterology, 2010,139(4):1238-1245.

[5]Sasaki T,Hasegawa T,Nakajima K,et al.Endoscopic variceal ligation in the management of gastroesophageal varices in postoperative biliary atresia[J].Journal of Pediatric Surgery,1998,33(11): 1628-1632.

[6]林方德,符永政.賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血的體會(huì)(附30例報(bào)告)[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20 (8):108-109.

[7]Chen WC,Lo GH,Tsai WL,et al.Emergency endoscopic variceal ligation versus somatostatin for acute esophageal variceal bleeding [J].Journal of the Chinese Medical Association,2006,69(2): 60-67.

[8]吳達(dá)軍,羅 超,陳維順.內(nèi)鏡下組織粘合劑聯(lián)合硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血10例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué), 2013,24(2):240-241.

[9]Chang CJ,Hou MC,Lin HC,et al.The safety and probable therapeutic effect of routine use of antibiotics and simultaneously treating bleeding gastric varices by using endoscopic cyanoacrylate injection and concomitant esophageal varices with banding ligation:a pilot study[J].Gastrointestinal Endoscopy,2010,71(7):1141-1149.

[10]Chen JC,Ming CH,Wei CL,et al.Management of acute gastric varices bleeding[J].Journal of the Chinese Medical Association, 2013,76(10):539-546.

Evaluation of effectiveness and safety of esophageal variceal ligation combined drug for esophageal and gastric varicose bleeding.

LU Dai-xian.
The Second Department of Internal Medicine,the People's Hospital of Tiandeng County,Tiandeng 532800,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo observe and evaluate the effectiveness and safety of esophageal variceal ligation (EVL)combined drug for esophageal and gastric varicose bleeding(EGVB).MethodsA total of112 cases of EGVB in our hospital from May 2011 to September 2012 were selected and divided into observation group and control group according to the different treatment methods.The observation group received EVL combined with drug therapy,while the control group received drug treatment only.All the patients were followed up for 1 year,and then the therapeutic effect and adverse reactions were recorded.ResultsThe number of patients with disappeared EGVB,successful hemostasis and EGVB recurrence in the observation group were 53,55 and 3 respectively,which in the control group were 42,46 and 11 respectively.Incidence of adverse reactions in the observation group and the control group were5.4%and 28.6%respectively,with statistically significant different(P＜0.05).Conclusion EVL combined with drug therapy has a significant effect on treatment for BEGV with good safety and reliability.Therefore,it's worthy of further clinical application.

Esophageal variceal ligation;Bleeding esophageal varices;Effectiveness

R571+.3

A

1003—6350（2014）14—2135—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0827

2013-12-26)

陸代賢。E-mail：daixianlu800@163.com