殘余膽囊結石的致病因素分析與應對策略

陳耀智

(北海市人民醫院，廣西 北海 536000)

殘余膽囊結石的致病因素分析與應對策略

陳耀智

(北海市人民醫院，廣西 北海 536000)

目的分析殘留膽囊結石致病原因并探討其診斷與治療策略。方法選擇首次手術可追溯的36例殘留膽囊結石患者，對首次手術時間、手術方法、圍術期臨床表現、再次診斷時間及臨床表現、治療情況進行分析。結果殘余膽囊管過長、手術適應證的掌握及急期手術是導致殘留膽囊結石的主要原因。本組36例患者經再次手術后35例成功治愈，治愈率為97.22%，1例殘留結石患者6周后采用膽道纖維鏡經T管竇道取石痊愈，術后發生并發癥3例，其中1例為肝總管部分銳性損傷，經修補膽總管放置T管支撐引流后痊愈，2例切口感染，并發癥發生率為8.33%，所有患者均隨訪24個月，無遠期并發癥和殘留膽囊結石。結論殘留膽囊結石致病原因與首次手術密切相關，在行微創手術時應嚴格遵守適應證的選擇，術中警惕殘留膽囊結石的可能性。殘留結石一旦確診，應即時手術切除殘余膽囊管。

殘余膽囊結石；致病因素；應對策略

殘余膽囊結石為膽囊切除術后并發癥之一，其是膽囊切除術后因膽囊頸管殘留過長從而致小膽囊形成，并發結石[1]。當結石進入膽總管可形成繼發膽總管結石。殘余膽囊結石患者需要再次手術，而再次手術的風險和難度大大增加[2]，對患者身體和心理的傷害巨大，醫療費用增加。本文分析殘余膽囊結石的致病因素，旨在杜絕和減少殘余膽囊結石的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年10月至2011年10月收治的首次手術可追溯的36例殘留膽囊結石患者，其中男性12例，女性24例，年齡27～66歲，平均(38.6±11.2)歲，殘留膽囊結石確診至首次手術時間5個月～9年，首次手術方式及手術類型見表1。

表1 殘留膽囊結石患者首次手術方式及手術類型

1.2 臨床表現及診斷 所有患者臨床均表現為不同程度的右上腹疼痛，其中19例伴墨菲氏征陽性，占52.78%(19/36)，11例寒戰發熱，占30.56%(11/36)，4例黃疸，占11.11%(4/36)；查體顯示，23例患者右上腹壓痛，13例患者突下壓痛，6例患者右肝區叩痛；實驗室檢查顯示，25例堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨肽轉肽酶(γ-GT)升高，10例患者血尿淀粉酶升高；所有患者均行影像學檢查，其中8例經核磁共振膽胰管造影確診，2例經CT確診，24例經超聲確診，2例開腹探查確診。

1.3 手術治療 本組36例患者通過臨床癥狀體征觀察、實驗室、影像檢查及開腹探查確診后均行再次手術治療。其中單純殘留膽囊切除術31例，5例合并膽管結石患者行殘留膽囊切除術聯合膽總管切開取石T管引流術。結石性狀顯示，殘留膽囊內結石與膽總管內結石相同。

2 結果

2.1 結石位置 31例患者殘余結石位于膽囊頸處，5例患者殘余結石位于膽囊管處。

2.2 殘余膽囊管情況 殘余膽囊管0.5～1 cm 7例，占19.44%，1～2 cm 19例，占52.78%，＞2 cm 10例，占27.78%；其中與肝總管匯合變異6例，占16.67%。

2.3 治療結果 本組36例患者經再次手術后35例成功治愈，治愈率為97.22%，1例殘留結石患者6周后采用膽道纖維鏡經T管竇道取石痊愈，術后發生并發癥3例，其中1例為肝總管部分銳性損傷，經修補膽總管放置T管支撐引流后痊愈，2例切口感染，并發癥發生率為8.33%，所有患者均隨訪24個月，無遠期并發癥和殘留膽囊結石。

3 討論

3.1 致病原因分析 (1)殘余膽囊管過長是殘留膽囊結石的致病因素之一[3]。本組36例患者再次手術情況顯示，殘余膽囊管長度≥1 cm的患者29例，占80.56%，膽囊頸管遺留過長的原因可能是由于膽囊與周圍組織粘連嚴重，術中無法徹底分離顯露膽囊三角，在行膽囊切除術僅對膽囊底、體部大葫蘆進行了切除，而遺漏了膽囊頸管部的小葫蘆[4]。(2)手術類型。本組36例患者中急期手術21例，占58.33%。急期膽囊切除術由于患者處于急性期，膽囊壁充血水腫嚴重，術中剝離困難而被迫行膽囊大部切除術，同時膽囊切除后未認真刮除膽囊殘端黏膜，未對膽囊殘部進行徹底探查導致結石殘留。(3)手術方式。本組36例患者中開腹膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術、小切口開腹膽囊切除術所占的比例分別為13.89%、44.44%和41.67%，微創手術比例明顯大于開腹手術。分析微創手術導致結石殘留的原因，可能是小切口膽囊切除術中膽囊頸部暴露不充分，術中為了不發生膽總管損傷，而只能遠離膽總管對膽囊頸部進行處理，結果處理不徹底而導致結石殘留，而腹腔鏡結石殘留的原因可能是膽囊三角解剖不清，術中處理不徹底，導致膽囊頸管過長致結石殘留。

3.2 應對策略 近年來，殘余膽囊結石的發病率呈上升趨勢[5-6]，其原因與微創手術的廣泛應用有密切關系。急性膽囊結石患者確診后，在首次治療時不認真進行適應證的選擇，而一味迎合患者，追求微創而導致了殘余膽囊結石的發病率增加；另一方面影像技術水平的提高，檢出率增加，也是臨床該病發病率上升的原因之一。一直以來，由于殘余膽囊結石發病率較低，臨床對該病的認識不足，患者中部分被診斷為膽囊術后綜合征而進行治療，延誤病情。本組患者中有3例均由外院診斷為膽囊術后綜合征治療無效后前往本院就診。因此提示當患者出現膽囊結石癥狀，并有膽囊切除術史時應考慮殘余膽囊結石的可能性，根據其臨床癥狀、體征選擇合理的影像學檢查手段及時診斷。

殘余膽囊結石一旦確診，應及時行手術對殘留膽囊管進行切除，合并膽總管結石時一并切除。由于殘余膽囊結石的難度明顯大于首次手術，因此在術前應充分評估。本組患者均存在肝臟面廣泛粘連，我們在術中經肝臟面內外向內分離，顯露手術視野，仔細區別異常血管、結石和瘢痕，由于殘株膽囊深陷在肝臟內，而且體積小，充滿結石時不易被鉗夾牽拉，在暴露充分的情況下可提高識別，明確膽總管與膽囊管、肝總管匯合處關系后再行切除。經再次手術后本組36例患者中35例1期切除后痊愈，治愈率為97.22%，1例殘留結石患者6周后采用膽道纖維鏡經T管竇道取石痊愈，所有患者均隨訪24個月，無遠期并發癥和殘留膽囊結石，提示手術是治療殘留膽囊結石的有效、安全方法。

[1]吳曉俊,周 俊,趙鳳慶,等.膽囊切除術后殘余膽囊結石39例分析[J].浙江醫學,2011,33(1):70-71.

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[3]余結水,龍得田,盛多旺,等.膽囊切除術后殘余膽囊結石18例診治及預防[J].安徽衛生職業技術學院學報,2013,12(4):54-55.

[4]楊 華,曾昭君,陸秀澤,等.24例殘余膽囊結石的診治體會[J].重慶醫學,2012,41(25):2644-2645.

[5]劉連杰,曹天澤,董寶珠,等.14例殘余膽囊結石成因分析及預防措施探討[J].內蒙古醫學雜志,2012,44(3):354-355.

[6]鄒 浩,朱 紅,張小文,等.膽囊結石合并膽總管結石微創治療方式的選擇[J].廣東醫學,2011,32(10):1319-1321.

R657.4+2

B

1003—6350（2014）14—2129—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0824

2013-12-02)

陳耀智。E-mail：byzhanshi@126.com