高血壓患者社區(qū)綜合干預(yù)效果評(píng)價(jià)

郭朝陽(yáng) 黃玉宇 梁燕玲

(廣州市海珠區(qū)素社街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510220)

高血壓患者社區(qū)綜合干預(yù)效果評(píng)價(jià)

郭朝陽(yáng) 黃玉宇 梁燕玲

(廣州市海珠區(qū)素社街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510220)

目的 為提高社區(qū)居民高血壓防治知識(shí)水平，促進(jìn)社區(qū)居民健康，對(duì)本社區(qū)部分老年高血壓患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)措施，探討社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)老年高血壓患者的影響。方法 選取本社區(qū)內(nèi)已確診并建立健康檔案的老年高血壓患者300例，進(jìn)行為期一年的社區(qū)綜合干預(yù)，比較干預(yù)前后相關(guān)資料的變化情況。結(jié)果 社區(qū)綜合干預(yù)提高了老年高血壓病患者高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率，促進(jìn)了不良生活行為方式的改變，提高了服藥的依從性和高血壓的控制率。結(jié)論 對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)效果良好，能夠?qū)ρ獕旱目刂破鸬椒e極作用，從而可以降低心腦血管病等并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而改善老年高血壓患者的生活質(zhì)量。

高血壓；社區(qū)；干預(yù)

高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重地危害著社區(qū)居民的健康，是目前流行最廣的疾病之一。研究顯示，社區(qū)綜合干預(yù)是高血壓管理的較好方法，抓好高血壓防治，可以有效降低腦卒中的發(fā)病率[1]。本研究對(duì)300例社區(qū)高血壓患者實(shí)施綜合干預(yù)，為期1年，取得較滿意效果，現(xiàn)將干預(yù)效果評(píng)價(jià)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇本社區(qū)自愿參加高血壓自我管理的300例高血壓患者作為研究對(duì)象。其中男性∶女性=140∶160；年齡最小為39歲，最大為83歲，平均年齡為（50.5±9.6）歲；病程最短為1年，最長(zhǎng)為25年，平均病程為（10.5±3.2）年；以不同的職業(yè)對(duì)患者進(jìn)行分組，其中干部、工人、離退休、無(wú)業(yè)人員分別有75、80、77、68例；對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行為期一年的社區(qū)綜合干預(yù)，比較管理初期和近期的相關(guān)指標(biāo)。

1.2 方法

為管理對(duì)象建立健康檔案并將信息錄入信息管理系統(tǒng)。采用社區(qū)醫(yī)師分類隨訪管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相結(jié)合的方法進(jìn)行慢病管理。

1.2.1 分類隨訪管理

按照《廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包》（2012年版）開展分類隨訪管理。建立隨訪登記表每年至少面對(duì)面隨訪4次，監(jiān)測(cè)血壓變化。如病情有變化，根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)。主要做法如下：①測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥110 mm Hg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。②測(cè)量體質(zhì)量、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。③對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，進(jìn)行生活方式和健康狀況評(píng)估，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，同時(shí)詳細(xì)告知患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。④根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間；對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

1.2.2 患者自我管理

①成立高血壓自我管理組：按片區(qū)將300例高血壓患者分為15個(gè)自我管理組，每組15～20個(gè)人，設(shè)組長(zhǎng)；以自愿和推薦相結(jié)合，在組內(nèi)挑選責(zé)任心強(qiáng)、參與積極性高的骨干3～4人，優(yōu)先考慮黨員、退休教師、退休干部；由骨干任小組長(zhǎng)，帶領(lǐng)4～5人成立自我管理小組，互通聯(lián)系電話便于活動(dòng)開展與交流。②開展高血壓自我管理培訓(xùn)：先以組長(zhǎng)、小組長(zhǎng)、骨干為重點(diǎn)，開展高血壓自我管理培訓(xùn)，共進(jìn)行12次課程，每周1次，然后由小組長(zhǎng)帶領(lǐng)，骨干配合在社區(qū)內(nèi)以小組的形式組織4～5例高血壓患者學(xué)習(xí)交流如何進(jìn)行高血壓自我管理。培訓(xùn)的主要內(nèi)容一是什么是高血壓，二是什么是高血壓自我管理，三是如何開展高血壓自我管理，四是與高血壓自我管理相關(guān)的知識(shí)，包括如何管理情緒，處理生氣、緊張和擔(dān)心，增強(qiáng)自信，與人交流的技巧，疲勞的管理，放松的技巧，解決問題的技巧，合理膳食，戒煙，鍛煉，體質(zhì)量控制，血壓的自我監(jiān)測(cè)，藥物的合理使用，與醫(yī)師配合等。③開展高血壓自我管理活動(dòng)：一是以小組為單位的活動(dòng)。由小組長(zhǎng)牽頭，骨干配合組織4～5名組員開展活動(dòng)，時(shí)間靈活，形式自由，主要是針對(duì)日常個(gè)人高血壓管理情況進(jìn)行交流，增進(jìn)信心與管理能力。中心給每位組員提供健康大禮包（由區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一制作提供）作為自我管理工具，包括油壺、鹽勺、BMI尺、計(jì)步器等，解釋并指導(dǎo)患者如何使用；二是以各管理組為單位的活動(dòng)。15～20人，由組長(zhǎng)牽頭，每月1次，在中心健康小屋（與省第二人民醫(yī)院共建）開展活動(dòng)。內(nèi)容包括自助式體檢：血壓、體質(zhì)量、人體脂肪含量、簡(jiǎn)易心電圖（必要時(shí)）等。檢測(cè)結(jié)果患者個(gè)人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與省第二人民醫(yī)院各存一份。分為紙條式打印結(jié)果與電子信息結(jié)果，電子信息結(jié)果可以短信形式即時(shí)傳輸?shù)交颊叩氖謾C(jī)，同時(shí)發(fā)送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與省第二人民醫(yī)院的管理系統(tǒng)，便于對(duì)高血壓患者進(jìn)行連續(xù)性的跟蹤管理。高血壓患者以個(gè)人賬號(hào)，可登錄管理網(wǎng)站，查閱個(gè)人檢測(cè)歷史記錄，加強(qiáng)自我管理；三是以全體組員為單位的體檢活動(dòng)。300例高血壓患者，每年一次，在中心接受免費(fèi)體檢，對(duì)身體進(jìn)行較全面的檢測(cè)，包括內(nèi)、外科，血、尿常規(guī)，生化，心電圖等，檢測(cè)結(jié)果進(jìn)入健康檔案管理。④對(duì)患者自我管理提供支持：一是為每個(gè)高血壓自我管理組配備1名社區(qū)全科醫(yī)師，支持高血壓患者進(jìn)行自我管理，提供聯(lián)系電話，接受咨詢；二是提供自我管理活動(dòng)場(chǎng)地：根據(jù)人員多少選擇在中心健康教育室或街道社區(qū)文化中心；三是提供自我管理知識(shí)技能培訓(xùn)；四是提供免費(fèi)體檢：健康小屋的自助式體檢與每年一次的全面免費(fèi)體檢。

1.2.3 患者家庭管理

培訓(xùn)高血壓患者家屬學(xué)會(huì)血壓測(cè)量、體質(zhì)量測(cè)量、BMI尺測(cè)量、藥物的合理使用、鹽壺、油勺、計(jì)步器等。由患者家屬叮囑患者堅(jiān)持服藥，幫助患者測(cè)量血壓，督促患者就醫(yī)，協(xié)助或督促患者戒煙限酒、堅(jiān)持鍛煉、合理膳食等。

1.2.4 健康宣教

加強(qiáng)高血壓綜合干預(yù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升項(xiàng)目工作的醫(yī)務(wù)人員管理水平，支持醫(yī)務(wù)人員利用隨訪或接診機(jī)會(huì)對(duì)患者開展健康指導(dǎo)，制作宣傳展板、制作墻體宣傳欄、在社區(qū)發(fā)放高血壓、腦卒中等慢性病防治知識(shí)宣傳材料等。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)χ2檢驗(yàn)；兩組間均數(shù)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)300例老年高血壓患者社區(qū)綜合干預(yù)，干預(yù)后高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率提高10.20%，高血壓治療率提高14.22%，高血壓控制標(biāo)提高16.76%。遵醫(yī)囑行為較管理初期明顯改變，患者不良生活行為方式控制率提升14.64%(P＜0.05)，進(jìn)行戒煙、限酒、低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量控制等健康生活方式的比例明顯增加，見表1。

表1 300例社區(qū)老年高血壓患者管理初期與近期指標(biāo)變化情況[n(%)]

2.2 總膽固醇和三酰甘油水平均較管理初期降低(P＜0.001)；高密度脂蛋白較管理初期升高(P＜0.001)；體質(zhì)量、腰圍和體質(zhì)指數(shù)降低(P＜0.001)，見表2。

表2 300例高血壓患者管理初期與近期血脂、腰圍、體質(zhì)量及BMI均值比較()

表2 300例高血壓患者管理初期與近期血脂、腰圍、體質(zhì)量及BMI均值比較()

檢查項(xiàng)目 管理初期 近期 t值 P值總膽固醇(mmol/L) 4.05±1.03 4.01±1.10 6.84＜0.001三酰甘油(mmol/L) 1.82±1.08 1.33±1.15 5.43＜0.001高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.22±0.47 1.48±0.37 7.85＜0.001低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)2.67±0.83 2.73±0.56 0.33＞0.05腰圍(cm) 88.73±9.38 86.21±8.424.70＜0.001體質(zhì)量(kg) 68.34±12.4566.57±8.323.78＜0.001 BMI(kg/m2) 26.21±3.40 25.37±2.834.57＜0.001

3 討 論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心融預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體，提供預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)、開展慢病的監(jiān)測(cè)和危險(xiǎn)因素的干預(yù)，直接服務(wù)于慢病患者和高危人群，可以提高患者對(duì)于藥物治療的依從性，能在慢病防治的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用[2]。本研究對(duì)300例高血壓患者開展社區(qū)醫(yī)師分類隨訪管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相結(jié)合的綜合管理措施，結(jié)果顯示，慢病患者知曉率、治療率和控制率較管理初期明顯提高，不良生活習(xí)慣明顯改善，血壓方面也明顯改善，患者服藥依從性較管理前明顯改善，證明初步管理效果顯著。

有研究表明，BMI增高、超重和肥胖、血脂異常是高血壓的重要危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防為主、防治結(jié)合的策略降低高血壓危險(xiǎn)因素暴露水平，能夠降低高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)病率[3]，本研究對(duì)300例高血壓患者經(jīng)過1年以上綜合干預(yù)，高血壓患者總膽固醇、三酰甘油水平均比管理初期明顯降低，高密度脂蛋白比管理初期升高，BMI值、腰圍、體質(zhì)量均較管理初期有明顯下降，進(jìn)一步證明了管理措施的有效性。

有研究顯示，高血壓自我管理模式較傳統(tǒng)的高血壓三級(jí)隨訪管理模式在控制血壓及促進(jìn)醫(yī)師隨訪支持方面效果更好[4]。傳統(tǒng)的服務(wù)模式，患者始終處于被動(dòng)的地位，影響了患者治療積極性的發(fā)揮。而高血壓患者自我管理是在醫(yī)務(wù)人員的支持下，由個(gè)人承擔(dān)一些血壓控制所必需的預(yù)防性和治療性活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)、患雙方的共同參與和患者對(duì)自身健康的責(zé)任及潛能，特別適合于高血壓這種需要終身管理、涉及生物-心理-社會(huì)多方面問題的疾病[5]，本研究顯示，高血壓自我管理活動(dòng)形式，通過在社區(qū)醫(yī)師指導(dǎo)下，患者自我學(xué)習(xí)，自我教育，自我管理，提高了高血壓患者的健康意識(shí)，掌握了疾病自我治療的技能，從而提高了社區(qū)高血壓管理的效果。

[1] 王文志,吳升平,楊期東,等.我國(guó)三城市社區(qū)人群開展干預(yù)9年腦卒中病死率的變化[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2002,10(2): 49-51.

[2] 覃玉,胡曉抒,顧華,等.2003年江蘇省部分地區(qū)慢性病防治工作模式訪談結(jié)果分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理,2005,21(5):413.

[3] 楊柯君,王敬麗,孫瑋,等.高血壓自我管理模式與分級(jí)管理模式效果比較[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,17(8):368-370.

[4] 楊柯君,王敬麗,孫瑋,等.高血壓自我管理模式與分級(jí)管理模式效果比較[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,17(8):368-370.

[5] Bodenheimer T,Lorig K,Holman H,et a1.Patientself—management of chronic disease in primary care[J].JAMA,2002,2 88(19):2469-2475.

R544.1

B

1671-8194（2014）18-0105-02