低劑量布比卡因腰麻用于老年患者下肢手術的探討

張定秀

（新興縣人民醫院，廣東 云浮 527400）

低劑量布比卡因腰麻用于老年患者下肢手術的探討

張定秀

（新興縣人民醫院，廣東 云浮 527400）

目的 探討老年患者下肢手術腰麻使用低劑量布比卡因的臨床應用。方法 入選的所有病例年齡均＞75歲，ASAⅠ～Ⅲ級。經臨床科室確診需擇期行單側下肢手術。所有病例均選擇L2～4腰硬麻醉，硬膜外置管。隨機分3組：A組腰麻注入5 mg布比卡因，B組腰麻注入7.5 mg布比卡因，C組腰麻注入10 mg布比卡因，均用0.9%NS把不同劑量0.75%布比卡因配置成2 mL，推注時間15 s。對比3組患者腰麻給藥30 min內每5 min的麻醉感覺平面、術中各時點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏與術前的基礎值差異及寒戰、惡心嘔吐發生率和麻醉持續時間。結果 A組較B、C組MAP及HR更穩定，不良反應更少，A組較B、C組差異有顯著性（P＜0.05）。結論 小劑量低濃度布比卡因腰麻麻醉效果滿意，對患者血流動力學影響小，不良反應少，使老年患者下肢手術圍術期風險降低，值得在臨床中應用。

低劑量布比卡因；腰麻；老年患者；下肢手術

隨著人類社會的發展，人類的平均壽命延長。WHO定45～59歲為中年，60～74歲為較老年，75～89歲為老年。由于衰老的進程而致周身器官功能減退和組織細胞退行性改變。根據老年人生理功能減退，且常伴有心、腦、肺等疾患，心血管調節功能差，因此在麻醉上盡可能選擇對生理功能干擾小、安全范圍廣、麻醉效果確切的方法和藥物，爭取以最小藥量達到最佳麻醉效果。有報道：總結13項隨機對照研究，區域阻滯麻醉后深靜脈血栓（DVT）發生率明顯低，1個月后無差異，區域麻醉無高年齡之分，但適應證掌握好。

在以往醫學界認為老年人的心血管調節能力還有儲備能力均隨著年齡的增長而有所下降，另一方面下肢手術之前患者禁止進食，血容量不足還有交感神經借錢纖維出現阻滯等因素，都會讓患者的循環功能受到抑制，老年患者出現低血壓以及呼吸抑制等不良并發癥概率相對于正常患者要高很多，當前臨床對下肢手術老年患者均不止使用腰部麻醉方式。隨著醫學技術發展以及腰麻穿刺針改進成熟，腰部麻醉方法使用之后并發癥發生概率顯著減少。患者在接受手術之前確定其沒有嚴重的心肺疾患則可以對其應用腰部麻醉方式，腰硬聯合阻滯麻醉應用于老年人下肢手術，具有起效快、鎮痛和肌松效果確切、術中局麻藥和輔助用藥少、血壓平穩、心肌氧供需容易保持平穩，以及術后并發癥少等優點，所以及時合并有多種內科疾病的老年患者，在進行下肢手術前應用CSEA也具有非常高的安全性，對于原發疾病為高血壓以及冠心病的老年患者，能夠對其心血管起到明顯的保護作用，在臨床上具備有重要的意義。本課題旨在研究本地區老年人下肢手術行腰硬阻滯時所需的合適劑量以提高圍術期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組60例患者年齡＞75歲，在78～96歲，其中男21例、女39例；身高145～165 cm，體質量45～68 kg，ASAⅠ～Ⅲ級，手術方式：全髖關節置換術例，人工股骨頭置換術例，股骨粗隆間DHS釘內固定術例。合并心血管疾病以高血壓，冠心病為主，心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級例。合并呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺氣腫例，腦梗死后遺癥例，糖尿病例，房型早搏、房顫、室性早搏例，經內科治療處于穩定期。隨機分成小劑量低濃度布比卡因5 mg（A組）、7.5 mg組（B組）、10 mg組（C組），每組各有患者20例，3組患者在性別、年齡、身高體質量以及手術方式等一般情況差異無顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

3組患者均在進入手術室之后將靜脈通路開放，輸液劑量為300～500 mL，根據患者實際情況進行調節，常規使用鼻導管進行低流量吸煙，使用飛利浦M80001監護儀對其生命體征進行檢測。患者保持健側半臥姿勢，以L2～3或者是L3～4之間為穿刺點，常規進行消毒與無菌巾鋪蓋，在成功穿刺硬膜外之后使用25G筆尖式腰麻針對3組患者使用，通過硬膜外穿刺針穿入到蛛網膜下隙，確保腦脊液的回流通暢之后均以0.9%NS配制成2 mL，推藥速度20 s，A組注入0.75%布比卡因5 mg、B組注入0.75%布比卡因7.5 mg、C組注入0.75%布比卡因10 mg后退出腰穿針，硬膜外腔向頭側置管3 cm備用；以針刺法測定麻醉平面。麻醉操作完畢后常規導尿，術中按10 mL/（kg·h）（2∶1）輸注乳酸林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，出血量＞300 mL，酌情輸注紅細胞懸液。術中監測MAP、SBP、DBP、HR、SpO2、ECG，其中MAP、HR記錄麻醉前及后5、15、30、60 min的數值，并記錄血管活性藥物的應用、不良反應（惡心、嘔吐、寒戰發生率）、血流動力學變化、麻醉阻滯范圍變化、肌松恢復時間變化等。術后4、8、12 h進行隨訪，觀察記錄術后恢復情況及并發癥。

1.3 觀察項目

①針刺法測定無痛平面出現及平面擴散范圍；②下肢運動神經阻滯評分（改良Bromage評分，簡稱MBS）0級-無運動神經阻滯；1級-不能抬腿；2級-不能彎曲膝部；3級-不能彎曲踝關節；③麻醉效果評定：（優：患者無疼痛與不適，肌松良好；（良患者輕微不適，需輔助硬膜外用藥；④麻醉維持時間；⑤監測給藥后5、10、15、30、60 min平均動脈壓（MAP）及心率（HR），記錄每組各時點MAP低于基礎值20%以下及HR降到60次/分以下的例數；⑥記錄術中血管活性藥物的應用、局麻藥用量和輔助用藥及不良反應，術后頭痛和腰背痛的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

3組患者的一般資料并無顯著差異性，其麻醉效果對比無顯著差異性，二者對比均無統計學意義（P＞0.05）。在麻醉組織范圍之內，A組患者相對于B組與C組患者有顯著差異性，二者對比具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者麻醉阻滯范圍變化（min）

在接受麻醉之后A組患者相對于B組與C組患者具有顯著差異性，二者對比具有統計學意義（P＜0.05）。3組患者的血流動力學改變，見表2。

表2 三組患者血流動力學對比

在肌松時間方面，C組患者相對于A組與B組患者具有顯著優越性，二者對比具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者肌松時間對比（min）

患者的不良反應具體如下：A組患者均無應用阿托品或者升壓藥物，B組患者有6例應用升壓藥物，5例患者應用阿托品；C組有7例患者應用升壓藥，6例患者應用阿托品。惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應事件發生概率：B組患者有6例發生惡心嘔吐，C組患者有5例；B組與C組各有4例患者出現呼吸抑制，A組無患者出現上述不良反應，相對于B組與C組有顯著優越性（P＜0.05）。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高以及對身體健康越來越看重，另一方面醫療水平的提高也讓我國人口老齡化日趨明顯，老年人在整個社會當中占據著很大的比例，老年人經常被各種疾病所折磨，其中骨折在老年疾病中有著很重要的比例，特別是下肢骨折還有股骨頭無菌性換死等，這些下肢骨折疾病對老年人的生命健康以及生活質量造成了嚴重的威脅。對于此類骨折問題需要通過手術方式進行治療，但是老年患者中有大部分心血管系統無論是結構還是功能方面均已經出現了退行性的變化，動脈壁彈性纖維變厚以及間質纖維化也有所增加，血管阻力不斷變大，血管壁彈性逐漸消失，心血管調節能力不強等，這些因素的影響都使得老年患者在接受手術之前不能應用全麻方式，以免增加無謂的風險。在進行全身麻醉的時候老年人的血流動力學波動會隨之變大，另一方面全麻藥物的代謝速度相對較慢，老年患者不容易蘇醒，全麻之后脫機也需要一定的時間，很多老年患者接受全麻后均送入了重癥監護室中護理治療。隨著醫學技術不斷發展，椎管內腰-硬聯合麻醉在老年外科手術中的應用越來越廣泛，麻醉技術已經完善且不需要受到時間因素的限制，另一方面穿刺針的改進也讓患者術后出現頭痛事件不良反應的概率迅速降低，得到醫師與患者青睞。椎管內腰-硬聯合麻醉不但有著突出的麻醉效果，且能夠保持老年患者良好的肌肉松弛一般情況椎管內聯合麻醉需要用到大量的藥物，會導致患者出現血管擴張、心率和血壓等體征發生明顯變化，且老年患者脊髓還有周圍神經都出現了退行性變化，這使得老年患者機體對局部麻醉藥物敏感性程度增加，腦脊液分泌變少，壓力以及容量均有所降低，老年人在接受椎管內腰-硬聯合麻醉之后起效快，麻醉平面擴展相對于其他麻醉方式要廣很多，阻滯時間較長。

如何在麻醉過程中維持老年患者的血液動力學平穩，這是所有麻醉師需要首先關心的問題[1]。小劑量低濃度的布比卡因椎管內阻滯是在蛛網膜下腔注入藥物，在蛛網膜下腔的吸收速度會減慢，保持側臥位15 min，并讓麻醉的范圍固定在手術的一側，這不但能夠減少阻滯范圍，還能夠使得麻醉藥物的用量減少，提高患者麻醉的安全性，剛開始的時候老年患者會出現一定程度的血壓下降，這主要是因為血管擴張引發，和老年患者自身心血管調節能力下降有直接聯系，特別是合并有高血壓的患者，出現低血壓現象的概率相對更高，因此需要保持側臥位姿勢15 min，因為麻醉給藥之后血壓波動幅度最大的時間是在15 min內，其發生機制和血管擴張以及患者自身血換代償能力以及麻醉的范圍有直接聯系，在麻醉之后15 min，患者的麻醉平面便能基本保持穩定[2]。

小劑量低濃度布比卡因單側椎管內阻滯，不但能夠改善由于麻醉阻滯范圍太大而引起的血壓、心率變化狀況有所改善，且對老年患者自身并不堅強的心腦血管系統打擊程度降到最低，最大程度保障患者的麻醉安全。另一方面運用小劑量低濃度布比卡因為腰麻的藥物，在能夠滿足手術條件的前提之下更進一步的減少用藥量，大幅度的減少局部麻醉對患者生命體征的影響程度，讓麻醉手術的安全性能夠得到完全保障，使得患者麻醉之后相關并發癥事件發生概率能夠減少，提高麻醉的質量[3，4]。

在本次研究中，使用3種不同劑量進行椎管內腰-硬聯合麻醉，結果顯示劑量為5 mg的A組患者，其各項臨床指標相對于7.5 mg的B組患者與10 mg的C組患者有顯著優越性，無論患者的血流動力學變化還是麻醉阻滯效果，A組患者均有顯著優越性，二者對比具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，小劑量低濃度布比卡因單側椎管內阻滯因具有局麻藥用量小，麻醉阻滯范圍窄，對血液動力學影響小的優點，術中能保持相對平穩血壓、心率，它與普通椎管內聯合麻醉比，血壓下降程度輕，肌松效果好，術后鎮痛效果滿意，不良反應小的優勢[5，6]。它不僅可適用于行單側下肢手術（包括單髖手術）的各年齡段患者，而且更適用于老年患者。不失為一種有效、安全、可靠的麻醉方法。

[1] 陳利民,沈七襄,陳國輝,等.聯合腰麻一硬膜外麻醉單法與雙點的比較[J].中華麻醉學雜志,1998,18(8):504-505.

[2] 王華民,李志學,曲仁海,等.腰麻硬膜外復合麻醉法10年臨床分析[J].中華麻醉學雜志,1999,19(10):624.

[3] 胡繼英.單側腰麻在下肢手術中的應用[J].實用診斷與治療雜志,2005,19(9):681-682.

[4] 楊承祥,李恒,章缽華,等.spinocath導管針用于老年人連續腰麻及術后鎮痛的臨床效果[J].中華麻醉學雜志,2002,22(8):465-467.

[5] 黃金平,李玉明,王益順.等比重布比卡因單側蛛網膜下腔阻滯麻醉在下肢單側手術中的應用[J].實用醫學雜志,2010,26(8):1421-1423.

[6] 毛劍霞,許靖.腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者的應用[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(4):359.

R614.3

B

1671-8194（2014）18-0098-03

2012B53云浮醫藥衛生科研課題