宮頸上皮內瘤變的診治研究新進展

甕冬蘭侯西蘭

（1 西安市安琪兒婦產醫院，陜西 西安 710061；2 西安市儷人醫院，陜西 西安 710065）

宮頸上皮內瘤變的診治研究新進展

甕冬蘭1侯西蘭2

（1 西安市安琪兒婦產醫院，陜西 西安 710061；2 西安市儷人醫院，陜西 西安 710065）

目的 探究臨床醫學上宮頸上皮內瘤變的診治新進展。方法 回顧性分析本院2010年1月至2013年1月診治的218例CIN患者的診治資料。分別對218例患者中進行診治，其中用到的診斷方法有宮頸細胞學檢查和陰道鏡檢查。治療方法有冷刀錐切術、宮頸環形電切術。并對這兩種診治方法進行對比分析。結果 冷刀錐切術具有安全系數高、無明顯不良反應等優點，冷刀錐切術集診斷和治療為一體，在宮頸上皮瘤變的診治中具有重要的價值。宮頸環形電切術具有手術時間短、出血量少等優點，但是宮頸環形電切術的術后不良反應多，瘤體切除不徹底導致術后病變率高等缺點。結論 冷刀錐切術在宮頸上皮瘤變的臨床診治中具有推廣意義。

宮頸上皮瘤變；冷刀錐切術；宮頸環形電切術

所謂宮頸上皮瘤變（cervical intraepithelial neoplasias，CIN），是從輕度宮頸不典型增生開始的，最初從宮頸不典型增生病變成原位癌，再病變成早期浸潤癌后浸潤癌的一系列有輕度到重度的瘤變病理。它包括了一切與宮頸浸潤癌有關的癌前期病變，主要的病癥有宮頸不典型增生以及宮頸原位癌[1]。根據宮頸上皮細胞不同的異型程度，CIN可以劃分為三個級別，第一級別是CIN Ⅰ級，主要的癥狀是輕度不典型增生；第二級別是CIN Ⅱ級，其癥狀是不典型增生由輕度變為中度；第三級別是CIN Ⅲ級，其主要的癥狀是重度的不典型增生和原位癌。按照CIN細胞的成熟度劃分，CIN癥狀有三個亞型，分別是角化型、非角化型和小細胞型。CIN的臨床表現主要有白帶增多、白帶有血絲、接觸性出血、宮頸變大、宮頸糜爛等[2]。這些癥狀都是慢性宮頸炎的臨床表現。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院從2010年1月至2013年1月三年的時間內共收治了218例宮頸上皮瘤變患者，患者的最小年齡為21歲，最大年齡為55歲，平均年齡為37歲。這218例患者中，懷孕次數最少的為1次，最多的為4次，平均懷孕次數為2次。這218例患者均有陰道出血、白帶增多和白帶帶血的臨床癥狀。并對這218例患者進行HPV-DNA的活性檢測，癥狀和檢測結果表明這218例患者均患有CIN。將這218例患者按照冷刀錐切術和宮頸環形電切術（LEEP）兩種治療方式分成兩組，其中冷刀錐切術組有118例患者，LEEP組有100例患者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

這兩組患者均進行宮頸細胞學檢查和陰道鏡檢查。

首先是宮頸細胞學檢查，其檢查方法如下所示：首先是選取細胞的方法和選取部位，選取細胞的方法和部位直接影響著細胞學涂片的質量，CIN患者的病變細胞多發生在宮頸外口周圍的轉化區和宮頸管內膜處[3]。在宮頸外口與鱗柱的交界處選取CIN細胞，其中由于細胞涂片的重要性，因此，在進行細胞學檢查時，普遍同時選取宮頸和頸管兩處的細胞，進行雙份和重復涂片，這位涂片的質量和細胞學的陽性概率提供了保障。這218例患者的兩處異常細胞檢出率分別為85.5%和42.9%，這二者之間具有顯著的差異。

其次在進行陰道鏡的檢查，陰道鏡的檢查具有4個方面的優點，是CIN和早期宮頸癌輔助診斷的重要方法之一。具體方法為在患者的轉化區涂上4%的醋酸溶液，在對轉化區進行重點檢查，觀察宮頸上皮的變化和宮頸血管的變化。CIN患者進行陰道鏡檢查最常見的異常情況是上皮被醋白、宮頸血管呈點狀和鑲嵌式，CIN病癥越嚴重，陰道鏡檢查出來的結果也就越復雜多樣。當然，采用陰道鏡檢查時，需要注意的地方有三點，一是陰道鏡的檢查結果不能作為最后的診斷結果；二是陰道鏡無法觀察到頸管內部的病變情況；三是進行陰道鏡檢查前必須接受正規陰道鏡檢查技術的培訓。這種檢查方式無需復雜設備，對于沒有陰道鏡設備的醫院，可利用肉眼直接觀察涂過醋酸溶液后宮頸表面顏色的變化。

1.2.2 治療方法

首先進行冷刀錐切術組的冷刀錐切術，首先對這118例患者進行腰部麻醉或者是靜脈麻醉，然后便會顯示出患者的病變范圍，根據錐切選取患者的病變區，將選取的區域用濃度為4%的甲醛固定住，然后進行石蠟的包埋和HE染色。進行冷刀錐切術時，等靜脈麻醉顯效之后，對患者陰道窺鏡進行常規消毒之后，在宮頸碘試驗著色與不著色交界處注入稀釋腎上腺素水墊，再次涂布濃度為3%的碘液，就能顯示患者的宮頸上皮病變范圍，然后在距離病變邊緣外的5 mm處，利用手術刀作環形切口，錐高在20～25 mm，再逐漸向肌層內傾斜，由淺入深再做圓錐進行切除，此時，錐寬在25～30 mm，最后再利用碘伏紗填塞宮頸創面和陰道壓迫止血。再根據1994年底版的世界衛生組織里女性生殖道腫瘤組織學的標準對患者的皮上瘤變切片重新進行CIN的分級。分析118例患者的資料，根據資料對患者的病變范圍、腺體的受累情況、間質的侵犯和切緣情況進行記錄，將手術后的結果與手術前的病理進行比較。

進行宮頸環形電切術在術前對宮頸環形電切術組的100例患者進行血液、凝血功能、白帶的常規檢查，并利用B超對子宮附件進行檢查。LEEP手術的時間是患者月經后的4～6 d進行手術，手術時取膀胱截石的部位，在進行常規的消毒和鋪巾之后，用濃度為5%的碘伏對陰道和宮頸進行消毒，再利用復方碘溶液進行染色，根據陰道鏡檢查的圖像確定瘤體的切除范圍。根據患者的病變范圍選擇電切刀，從患者宮頸的9點處進行電極切除，切除時按照順時針方向勻速的轉動電極，直到回到宮頸9點處[4]。根據有關條例規定，CIN Ⅰ級和CIN Ⅱ級的患者其切除病灶范圍在3～5 mm，CIN Ⅲ級患者的病灶切除范圍在5～8 mm。在電切術中，切除的深度由患者頸管內是否出現瘤病變決定。在切口的邊緣處采用針狀的電極進行電凝止血，LEEP手術完成之后對患者的錐形切面涂抹藥膏，并在患者的陰道內塞入2塊消毒紗布，24 h之后再取出。手術后給患者服用3～5 d的抗生素，患者在手術后要保證外陰部的清潔，禁止用盆浴，在手術后的2個月內停止性生活，減少重體力的勞動。

1.3 療效觀察

對患者進行隨機訪查，在手術后的1個月時間內，進行4次訪查，分別記錄患者陰道出血、患者的分泌物、患者的宮頸修復狀況等。對于進行LEEP手術的宮頸環形電切術組患者在手術后的第1年時間內，平均每3個月進行一次隨診，1年后每年隨診一次。每次診斷的時候采用陰道鏡進行檢查和宮頸細胞學的檢查。對患者移行帶內可疑病變的部位進行行活組織的檢查，確定有病變情況的患者，可進行第二次LEEP手術。手術后在切除病灶的切口有CIN的判定為手術殘留；手術后半年內沒有CIN病變的判定為痊愈；手術后半年內有CIN病變的判定為病變持續存在；在手術半年之后發現CIN的判定為病變復發。

1.4 統計學分析

本文所有的數據均采用SPSS.13.5統計軟件進行統計，所有參數采取χ2進行檢驗，本文中診治結果的比較用P值表示，當P＜0.05時，有統計學意義。

2 結 果

2.1 陰道鏡檢查與冷刀錐切術的病理結果比較

在冷刀錐切術組的118例患者中，通過陰道鏡檢查出CIN異常且再次檢查后病變成宮頸慢性炎癥的有8例，有5例早孕并進行過人工流產手術。陰道鏡檢查與冷刀錐切術的病理結果比較如表1所示。

表1 陰道鏡檢查與冷刀錐切術的病理結果比較（n）

2.2 陰道鏡檢查與LEEP手術的病理結果比較

在LEEP手術組的100例患者中，通過陰道鏡檢查出CIN異常且病變成宮頸慢性炎癥的有37例，在改組患者中，有10例患者的妊娠期已足月，例行進行剖腹生產。陰道鏡檢查與LEEP手術的病理結果比較如表2所示。

表2 陰道鏡檢查與LEEP手術的病理結果比較（n）

2.3 冷刀錐切術與LEPP術的手術情況比較

冷刀錐切術具有安全系數高、無明顯不良反應等優點，冷刀錐切術集診斷和治療為一體，在宮頸上皮瘤變的診治中具有重要的價值。宮頸環形電切術具有手術時間短、出血量少等優點，但是宮頸環形電切術的術后不良反應多，瘤體切除不徹底導致術后病變率高等缺點[5]。具體冷刀錐切術與LEEP術的手術中的情況比較如表3所示。

表3 冷刀錐切術與LEEP術的手術情況比較

從表3中可以看出冷刀錐切手術的手術時間明顯比LEEP手術的時間長，二者之間的對比值P＜0.05，冷刀錐切手術的平均出血量也比LEEP手術的出血量多，二者之間的P＜0.05，對比有統計學意義，只有在切割深度方面兩種手術的對比沒有明顯差距，P＞0.05。

3 結 論

宮頸上皮瘤變是婦女常見的腫瘤病變之一，宮頸上皮瘤變容易病變成宮頸慢性炎癥和宮頸癌，盡管從宮頸上皮瘤變病變成宮頸癌需要漫長的時間，但是近幾年來，我國宮頸上皮瘤變患者逐漸增多，嚴重的威脅著婦女的生命健康，同時宮頸上皮瘤變的病發對象也逐漸年輕化，在宮頸上皮瘤變患者中，年輕女性的比例逐漸增加。有關專家明確表示，要預防宮頸上皮瘤變病變成宮頸癌，最有效也最關鍵的方法是及早診斷，及早治療宮頸上皮瘤變。

截至目前為止，治療CIN的常用方法有冷凍治療法、激光治療法、電凝治療法、宮頸環形電切術、冷刀錐切術、全子宮切除術、放射治療法和原位腺癌及腺上皮內瘤變的處理方法等。其中冷凍治療的方法對于患者而言比較好，主要是因為冷凍治療法不會帶給患者電灼疼痛的感覺，只是冷凍治療法普遍應用在CIN Ⅰ級和CIN Ⅱ級患者的治療。激光治療的方法具有便捷操作、治療精確和患者的組織切口愈合快等優點。電凝治療的方法在國外應用的比較普遍，治愈率高。全子宮切除手術比較適合于無生育需求的患者。

隨著科學技術的發展，醫療科技也不斷進步，使得CIN的診治效果也不斷提高[6]。冷刀錐切術是比較經典的一種宮頸皮上瘤變手術方法，在宮頸癌的診斷方面也起著重要的作用[7]。冷刀錐切術流傳到現在已經有上百年的歷史了。冷刀錐切術集診斷與治療為一體，隨著醫療技術水平的提高和醫療設備的創新發展，目前采用冷刀錐切術多以被陰道鏡診斷檢查所代替。陰道鏡檢查診斷的準確率最高可達85%。從本文的實驗研究中可以看出，冷刀錐切術具有無明顯不良反應、少并發癥等優點，同時，有關研究表明，冷刀錐切術具有極高的安全保障，在CIN的診治和宮頸癌的早期診斷方面具有不可估量的獨特意義。本文中采用冷刀錐切術進行手術的冷刀錐切術組的118例患者中，陰道鏡的檢查與冷刀錐切術診斷的重合率較低，僅為37.4%，通過冷刀錐切術后進行病理檢查的結果比陰道鏡的結果高了32%。這就表明，如果僅憑陰道鏡檢查就對患者進行診斷的話，容易導致早期浸潤癌的遺漏等，為患者的生命安全留下了隱患。

LEEP手術是近幾年來新發展起來的一種CIN診療手術，它具有傳統物理診療手術不可比擬的優點，克服了許多傳統切除手術方式中固有的缺點，同時，它又為病理學的檢查技工了組織標本。再者，LEEP手術具有手術時間短，手術出血量少，不需要復雜的條件和醫療設備等，在小型醫院甚至門診就可以完成整個手術過程，近幾年來已經迅速發展成為宮頸上皮瘤變主要且普遍采用的一種手術方式[8]。當然，LEEP手術方法也有其不可避免的缺點，采用LEEP手術出現病灶切除不徹底的情況非常普遍，病變的殘留率很高，容易導致剩余病灶病變成慢性宮頸炎癥等。另外，LEEP手術具有治療費用低、切口創傷小、切口愈合時間快等特點，更重要的是，該手術不會影響患者的生育和妊娠，節省了住院和麻醉等費用。LEEP手術中選用的切刀普遍是高頻電波刀，與傳統的切刀治療相比，減少了術后并發癥、減輕了患者的疼痛感。

綜上所述，對于資料方法的選擇要根據患者的具體瘤變情況來確定，有上述對比中可以發現，采用LEEP手術中，出現慢性宮頸炎癥普遍存在于CIN Ⅱ級患者中。從表格中可以發現，兩組手術中患者最多的是CIN Ⅱ級。冷刀錐切手術的手術時間明顯比LEEP手術的時間長，二者之間的對比值P＜0.05，冷刀錐切手術的平均出血量也比LEEP手術的出血量多，二者之間的P＜0.05，對比有統計學意義，只有在切割深度方面兩種手術的對比沒有明顯差距，P＞0.05。總之，在CIN的診治方面要研究出更完善的治療方式，還有待專家學者的研究。

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