乳腺浸潤(rùn)性小葉癌的臨床病理特征及保乳切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素分析

秦春新禚守榮秦立新

（1 山東省威海市立醫(yī)院乳腺外科，山東 威海 264200；2 山東省萊州市中醫(yī)院，山東 萊州 261400）

乳腺浸潤(rùn)性小葉癌的臨床病理特征及保乳切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素分析

秦春新1禚守榮1秦立新2

（1 山東省威海市立醫(yī)院乳腺外科，山東 威海 264200；2 山東省萊州市中醫(yī)院，山東 萊州 261400）

目的 探討乳腺浸潤(rùn)性小葉癌的臨床病理特征及保乳切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素分析。方法 回顧我院2000年至2012年浸潤(rùn)性小葉癌病例資料，描述浸潤(rùn)性小葉癌臨床病理特征，分析影響保乳切緣的臨床病理因素。結(jié)果 我院浸潤(rùn)性小葉癌手術(shù)患者78例，其中行保乳手術(shù)患者20例，一次手術(shù)保乳成功率為60%。單因素分析切檢(P= 0.009)，超聲/鉬靶提示結(jié)構(gòu)紊亂(P= 0.009)，超聲/鉬靶提示多中心或多灶性(P=0.006)，術(shù)前核磁檢查提示多中心或多灶性(P= 0.002)與陽(yáng)性切緣顯著相關(guān)。Logistic回歸表明術(shù)前核磁檢查結(jié)果為影響保乳切緣的主要危險(xiǎn)因素 (P= 0.025)。結(jié)論 浸潤(rùn)性小葉癌可選擇保乳的手術(shù)方式，術(shù)前核磁檢查提示多中心或多灶性的患者保乳切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)較大。保乳術(shù)前核磁檢查應(yīng)尤為重視。

乳腺浸潤(rùn)性小葉癌；病理特征；保乳；危險(xiǎn)因素

浸潤(rùn)性小葉癌（ILC）占乳腺浸潤(rùn)性癌的8%～14%，是浸潤(rùn)性乳腺癌的第二種常見(jiàn)類型，僅低于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）。近年來(lái)，ILC在絕經(jīng)后婦女中的發(fā)病率逐年升高[1]。與浸潤(rùn)性乳腺癌其他類型相比，ILC具有多灶性（跳躍性）病灶，雙側(cè)發(fā)生及多中心發(fā)生的特點(diǎn)[2]，ILC生長(zhǎng)方式廣泛浸潤(rùn)，臨床觸診及影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)邊界清楚的腫塊。病灶多中心，常常累及雙側(cè)乳房，術(shù)后容易復(fù)發(fā),目前對(duì)于ILC是否能夠選擇保乳手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，對(duì)于如何根據(jù)臨床病理特征篩選適合保乳患者的問(wèn)題仍不明確[1，3]。本文回顧我院2000年～2012年浸潤(rùn)性小葉癌病例資料，描述浸潤(rùn)性小葉癌臨床病理特征，分析接受保乳治療的病例，分析影響保乳切緣的臨床病理因素，以期為臨床浸潤(rùn)性小葉癌患者術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2000年～2012年78例乳腺浸潤(rùn)性小葉癌病例。由一位病理科醫(yī)師對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行重新讀片重新確認(rèn)其病理，混有導(dǎo)管-小葉成分的不納入本研究。

1.2 研究方法

從病例中獲取如下臨床病理資料：是否絕經(jīng)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活檢方法（切檢或針吸）、手術(shù)相關(guān)信息、記錄鉬靶及超聲結(jié)果（大小、是否出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂、是否為多灶、多中心）。T分期根據(jù)第六版 TNM分期系統(tǒng)。腫瘤T分期≥T2，腋窩淋巴結(jié)為陽(yáng)性（超聲或活檢結(jié)果）的患者在我中心建議接受新輔助化療。記錄患者是否行新輔助化療。對(duì)浸潤(rùn)性小葉癌患者行保乳或根治術(shù)由醫(yī)師根據(jù)病情及患者意愿共同決定。所有患者或進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃，或行前哨淋巴結(jié)活檢。

對(duì)于行保乳手術(shù)的患者，區(qū)段切除的標(biāo)本切緣按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)中評(píng)判。使用縫線和墨水標(biāo)記乳腺組織的上下、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、中部。標(biāo)本3～5 mm每層。檢查標(biāo)本邊緣至腫塊附近。切緣陽(yáng)性為有腫瘤細(xì)胞或DCIS浸潤(rùn)腫瘤邊緣2 mm以內(nèi)。陰性切緣定義為距離腫瘤≥ 2 mm。若切緣距離腫物＜2 mm則行二次擴(kuò)大切除，若切緣陽(yáng)性則改行乳腺癌改良根治術(shù)。行免疫組化檢查ER PR受體及HER-2受體的情況，ER陽(yáng)性，PgR 陽(yáng)性定義為＞ 10%。HER2/neu status使用免疫組化或Fish檢查。HER2陽(yáng)性定義為免疫組化3+或FISH陽(yáng)性。研究終點(diǎn)為保乳手術(shù)是否成功，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為切緣（陰性，近切緣或陽(yáng)性切緣）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，將單因素分析差異有顯著意義的因素納入Logistic模型多因素回歸分析，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 浸潤(rùn)性小葉癌臨床病理特征

本組78例乳腺癌占同期本院收治乳腺癌病例總數(shù)6.5%，平均年齡為（53.29±1.36） （30～81）歲。38例（48.7%）絕經(jīng)前，40例（51.3%）絕經(jīng)后。16例（20.5%）臨床觸診未觸及腫物，其中9例經(jīng)超聲提示出可疑病灶，13例經(jīng)鉬靶檢查提示可疑病灶，超聲與鉬靶聯(lián)合檢查可檢出該16例臨床未觸及的病灶。25例（32.1%）T≤2 cm，48例（44.7%）2＜T≤5 cm，5例（7%）T＞5 cm。36例淋巴結(jié)為陰性（46.2%），1～3枚陽(yáng)性淋巴結(jié)為32例（41.0%），4～10枚陽(yáng)性淋巴結(jié)為10例（12.8%）。ER（+）54例（69.2%），PR（+）53例（67.9%）。HER-2（-）62例（79.5%）。組織學(xué)I級(jí)30例（38.5%），組織學(xué)Ⅱ級(jí)42例（53.8%），Ⅲ級(jí)6例（7.7%）。

2.2 保乳患者陽(yáng)性切緣的危險(xiǎn)因素

本組患者20例行保乳，其中保乳成功切緣陰性為12例，切緣周邊距離腫物較近者4例，切緣陽(yáng)性4例。術(shù)中冰凍病理檢查切緣，6例為切緣有癌組織，2例切緣距離癌組織較近，12例切緣陰性，一次手術(shù)保乳成功率為60%。對(duì)2例距離癌組織較近患者行局部擴(kuò)大切除后再送檢呈陰性。術(shù)后石蠟病理檢查，14例病例切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞。對(duì)6例切緣有癌組織患者行改良根治術(shù)。①一次手術(shù)切緣情況與臨床病理因素之間的關(guān)系：表1為浸潤(rùn)性小葉癌保乳手術(shù)切緣與臨床病理因素之間的關(guān)系。單因素分析切檢（vs. 與粗針吸或細(xì)針吸活檢相比;P= 0.009），超聲/鉬靶提示結(jié)構(gòu)紊亂（vs.僅有腫塊或鈣化;P= 0.009），超聲/鉬靶提示多中心或多灶性（vs.局限單病灶P=0.006），術(shù)前核磁檢查提示多中心或多灶性（vs.局限單病灶P= 0.002） 經(jīng)單因素分析與陽(yáng)性切緣顯著相關(guān)。②Logistic回歸分析：為篩選出影響浸潤(rùn)性小葉癌保乳切緣結(jié)果的主要危險(xiǎn)因素，將上述全部因素同時(shí)引入Logistic回歸模型，采用逐步向前篩選出較優(yōu)的方程。結(jié)果表明，術(shù)前核磁檢查結(jié)果為影響保乳切緣的主要危險(xiǎn)因素 （核磁檢查提示多中心性多灶性相對(duì)于核磁提示局限單病灶的危險(xiǎn)比為33.00 [95% CI，1.56-697.96]；P= 0.025）。

表1 浸潤(rùn)性小葉癌保乳手術(shù)切緣與臨床病理因素之間的關(guān)系。

3 討 論

浸潤(rùn)性小葉癌是繼浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌之后第二大乳腺惡性腫瘤常見(jiàn)的病理類型。與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相比主要有以下幾點(diǎn)不同：浸潤(rùn)性小葉癌確診時(shí)腫塊體積相對(duì)較大，本組T2及以上的腫物占51.7%，淋巴結(jié)陽(yáng)性者占53.8%。ILC的生長(zhǎng)方式可不破壞正常組織結(jié)構(gòu)、較少引起繼發(fā)性纖維化改變，病灶往往臨床觸診不清，本組20.5%臨床觸診未觸及到明確腫塊，僅有局限增厚或未觸及。免疫組化檢測(cè)ER，PR陽(yáng)性率較高，HER-2陽(yáng)性率低，本組ER（+）69.2%，PR（+）67.9%，HER-2（-）79.5%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[4，5]。ILC易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位與IDC不同，ILC較容易轉(zhuǎn)移至胃腸道、腹腔、子宮、腦，而IDC較長(zhǎng)發(fā)生肺、肝及骨轉(zhuǎn)移。

隨乳腺癌綜合治療的發(fā)展及患者對(duì)美學(xué)要求的提高，乳腺癌保乳率逐年提高。最新一項(xiàng)大型三期前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果表明在早期乳腺癌患者中，行保乳術(shù)與改良根治術(shù)的患者二者生存期無(wú)顯著差異[6]。年齡、組織學(xué)分級(jí)、廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分、多中心/多灶性乳腺癌為影響保乳成功率的主要因素[7]。然而目前尚無(wú)大規(guī)模前瞻性研究對(duì)不同病理類型乳腺癌保乳進(jìn)行進(jìn)一步分析。Sulyok等研究納入了235例ILC，其中163例行乳腺癌改良根治術(shù)，72例行保乳。ILC患者中，行根治術(shù)或保乳隨訪15年，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期無(wú)顯著差異（62% vs.70%；P=0.2017），總生存率無(wú)顯著差異（62% vs.70%；P=0.1728），并提出有無(wú)放療對(duì)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)影響較大，隨訪15年，放療組復(fù)發(fā)率為10%，未放療組復(fù)發(fā)率為53%[8]，本組研究通過(guò)一次手術(shù)保乳成功率為60%，ILC臨床病理特點(diǎn)常為廣泛浸潤(rùn)生長(zhǎng)，ILC與IDC保乳相比較難獲得陽(yáng)性切緣。IDC為3.9%-24% ，而ILC 陽(yáng)性切緣率為20.0%～49%，具有顯著差異[9，10]。故浸潤(rùn)性小葉癌保乳的病例選擇仍需慎重。

依據(jù)預(yù)后因素對(duì)浸潤(rùn)性小葉癌保乳病例進(jìn)行選擇，保乳術(shù)能夠成為浸潤(rùn)性小葉癌的一種適合的治療方法。既往研究指出鉬靶腫瘤體積＞ 1.5 cm ，病理回報(bào)腫瘤體積在2.0 cm 以上，脈管癌栓，多灶性，多中心為切緣陽(yáng)性的預(yù)后因素。浸潤(rùn)性小葉癌保乳的患者，術(shù)前超聲檢查回報(bào)結(jié)構(gòu)紊亂、活檢方法為切檢、病理結(jié)果含有導(dǎo)管內(nèi)癌成分，為保乳失敗的危險(xiǎn)因素[10-12]。本研究中切檢，超聲/鉬靶提示結(jié)構(gòu)紊亂，超聲/鉬靶提示多中心或多灶性，術(shù)前核磁檢查提示多中心或多灶性與陽(yáng)性切緣顯著相關(guān)。

ILC鉬靶及超聲診斷也相對(duì)困難，敏感性低于導(dǎo)管癌，且檢測(cè)腫物大小常低于實(shí)際大小，若僅依據(jù)鉬靶或超聲術(shù)前評(píng)估腫物大小行保乳術(shù)，往往造成保乳切緣陽(yáng)性或距離腫物較近[13]。乳腺核磁對(duì)乳腺癌的診斷敏感性較高，對(duì)浸潤(rùn)性小葉癌的敏感性亦高，為88%～96%，核磁診斷結(jié)果與病理結(jié)果相關(guān)度達(dá)0.89，高于其他檢查手段[14]。本研究多因素分析術(shù)前行核磁檢查發(fā)現(xiàn)多中心性病灶或腫瘤多灶性生長(zhǎng)為保乳切緣陽(yáng)性最主要的危險(xiǎn)因素。研究表明有為12%～33%乳腺癌患者在行核磁檢查后需將手術(shù)方案由保乳改為改良根治術(shù)或改為行新輔助化療后再行手術(shù)治療[14]。故對(duì)于ILC保乳更應(yīng)重視術(shù)前核磁檢查，對(duì)腫瘤分期及生長(zhǎng)方式進(jìn)行充分評(píng)估再?zèng)Q定是否適合保乳。

4 結(jié) 論

浸潤(rùn)性小葉癌可選擇保乳的手術(shù)方式，但需依據(jù)臨床病理特征對(duì)適合保乳的患者進(jìn)行篩選，切檢，超聲或鉬靶提示結(jié)構(gòu)紊亂，多中心或多灶性，術(shù)前核磁檢查提示多中心或多灶性的患者保乳切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)較大。保乳術(shù)前核磁檢查應(yīng)尤為重視。

[1] Cao AY,Huang L,Wu J,et al.Tumor characteristics and the clinical outcome of invasive lobular carcinoma compared to infiltrating ductal carcinoma in a Chinese population[J].World J Surg Oncol,2012,10:152.

[2] 李崖青,郭曉靜,劉芳芳,等.乳腺浸潤(rùn)性小葉癌的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床,2012,29(3):170-173.

[3] Galimberti V,Maisonneuve P,Rotmensz N,et al.Influence of margin status on outcomes in lobular carcinoma:experience of the European Institute of Oncology[J].Ann Surg,2011,253(3):580-584.

[4] Sikora MJ,Jankowitz RC,Dabbs DJ,et al.Invasive lobular carcinoma of the breast:Patient response to systemic endocrine therapy and hormone response in model systems[J].Steroids,2013 ,78(6):568-575.

[5] 張奇兵,楊明,張鵬,等.乳腺浸潤(rùn)性小葉癌臨床病理特點(diǎn)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(17):3246-3248.

[6] Litiere S,Werutsky G,Fentiman IS,et al.Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-Ⅱ breast cancer:20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial[J]. Lancet Oncol,2012,13(4):412-419.

[7] Kapoor NS,Eaton A,King TA,et al.Should Breast Density Influence Patient Selection for Breast-Conserving Surgery? [J]. Ann Surg Oncol,2013,20(2):600-606.

[8] Fodor J,Sulyok Z,Polgar C,et al.Breast-conserving treatment for early invasive lobular breast cancer:15 years results[J].Magy Seb,2001,54(4):209-214.

[9] Shah C,Wilkinson JB,Shaitelman S,et al.Clinical outcomes using accelerated partial breast irradiation in patients with invasive lobular carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,81(4): e547-551.

[10] Dillon MF,Hill AD,Fleming FJ,et al.Identifying patients at risk of compromised margins following breast conservation for lobular carcinoma[J].Am J Surg,2006,191(2):201-205.

[11] Dillon MF,Maguire AA,McDermott EW,et al.Needle core biopsy characteristics identify patients at risk of compromised margins in breast conservation surgery[J].Mod Pathol,2008,21(1):39-45.

[12] Silberfein EJ,Hunt KK,Broglio K,et al.Clinicopathologic factors associated with involved margins after breast-conserving surgery for invasive lobular carcinoma[J].Clin Breast Cancer,2010,10(1):52-58.

[13] Fasching PA,Heusinger K,Loehberg CR,et al.Influence of mammographic density on the diagnostic accuracy of tumor size assessment and association with breast cancer tumor characteristics[J].Eur J Radiol,2006,60(3):398-404.

[14] Mann RM.The effectiveness of MR imaging in the assessment of invasive lobular carcinoma of the breast[J].Magn Reson Imaging Clin N Am,2010,18(2):259-276.

Invasive Lobular Carcinoma of the Breast-Conserving Clinicopathological Features and Risk Factors Analysis for Positive Margin

QIN Chun-xin1, ZHUO Shou-rong1, QIN Li-xin2
(1 Department of Breast Surgery, Weihai Municipal Hospital, Weihai 264200, China; 2 Laizhou TCM Hospital, Laizhou 261400, China)

Objective Discussion invasive lobular carcinoma clinicopathological features and conserving positive margin analysis of risk factors. Methods Clinicop athologic features of ILC patients between 2000 and 2012 were retrospectively reviewed to determine if specific clinical and pathologic factors influenced the margins status after breast conserving surgery. Results 78 cases of ILC were reviewed, 20 patients received breast conserving surgery(BCS) as their initial procedure. BCS was successful in 60% patients who received negative margin after 1 surgical procedure. An ultrasonographic/ mammography diagnosis of architectural distortion(P= 0.009), an ultrasonographic or mammography diagnosis of mulifocality and multicentricity lesions(P= 0.002), excisional biopsy(P= 0.009), mulifocality and multicentricity findings by MRI (P= 0.002) were significantly associated with close of positive margins on univariate analysis. Multivariable logistic regression analysis, only MRI diagnosis retained statistical significance (P= 0.025). Conclusion ILC was not a contradiction of breast conserving surgery. MRI diagnosis is a critical predictive factor of margin status after BCS. With appropriate patient selection, most patients can undergo successful BCS. Based on the currently available data, it is strongly recommended that preoperative MR imaging be conducted in all patients with ILC prior to therapy.

Invasive lobular carcinoma; Pathology; Breast-conserving; Risk factors

R737.9

B

1671-8194（2014）18-0058-03