數字化醫院臨床路徑信息系統的研究與實現

曹茂誠，張文武，何及夫，牛啟潤

1.深圳市寶安人民醫院　計算機管理辦公室，廣東　深圳　518101；2.中山大學孫逸仙紀念醫院　信息科，廣東　廣州　510120

數字化醫院臨床路徑信息系統的研究與實現

曹茂誠1，張文武1，何及夫1，牛啟潤2

1.深圳市寶安人民醫院計算機管理辦公室，廣東深圳518101；2.中山大學孫逸仙紀念醫院信息科，廣東廣州510120

[摘要]目的實現臨床路徑的信息化，解決傳統紙媒介的臨床路徑管理模式存在的諸多弊端。方法基于現代軟件工程理念，采用Cache、CSP、Extjs等技術，建立以患者診療計劃為主線，具有循證功能并支持HL7標準的臨床路徑管理系統。結果該系統的應用實現了臨床路徑的信息化管理，使病人平均住院時間和手術等待時間得到了明顯改善，例均住院總費用和例均藥品費用絕大部分下降或持平。結論規范了醫療行為，降低了醫療成本，提高了醫療質量。

[關鍵詞]臨床路徑；循證醫學；電子病歷；醫院信息系統

隨著國家醫藥衛生體制改革地不斷深入，如何優化服務流程、規范診療行為、控制醫療成本、降低醫療費用，避免“過度醫療”，已成為政府、各醫療機構共同研究的內容。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。目前，臨床路徑試點工作正在我國各級醫院深度和廣度上推廣實施，由于大部分試點醫院的信息化建設特別是臨床路徑信息系統建設嚴重滯后，臨床路徑實施仍然停留在紙質化管理階段，臨床路徑管理試點工作的信息化程度已成為影響試點工作如期順利開展的一個重要因素。傳統紙媒介的臨床路徑管理模式存在諸多弊端[1]，已不能滿足當前醫療信息化的發展要求，臨床路徑的電子化已成為當前醫療衛生信息化建設過程中亟須解決的重要問題。

我國的臨床路徑信息化正處于起步階段[2-3]，四川省德陽市人民醫院，信息科參加臨床路徑培訓班后，將臨床路徑的各項表單信息電子化、標準化。試點科室臨床醫囑的電子化減輕了臨床醫生的工作負擔。上海市第六人民醫院認為臨床路徑與電子病歷集成，形成完整的病人診療過程電子記錄，是醫院臨床信息系統的重要方向[4]。浙江省綠城醫院信息中心為配合臨床路徑的開展，與浙江某公司合作開發了“基于流程的三維模式”，即時間（住院天數）為縱軸，每天的事件（醫囑、護理計劃、變異處理、支付費用、指標評估表、病人評估等）為二維平面，整合了電子病歷系統的功能。

1　項目簡介

深圳市寶安人民醫院始建于1984年，是一家集醫療、預防、保健、康復、科研、教學于一體的大型三級甲等綜合醫院。2010年寶安區科技局下撥專項資金用于我院信息化建設。2011年7月通過單一來源方式選定東華軟件公司實施我院信息系統改造工程。2013年，寶安區委區政府印發《關于加快衛生事業科學發展的實施意見》，寶安區委區政府《關于加快衛生事業科學發發展的實施意見“1+4”文件》指示寶安區人民醫院在信息化建設方面先行先試，重點開展無線醫療、移動醫療等信息化項目建設，力爭1年內將區人民醫院打造成全市一流的數字化醫院，帶動全區醫療衛生信息化整體水平提升。截至目前，我院已建設醫院信息系統（HIS）、檢驗信息系統（LIS）、影像歸檔與通信系統（PACS）以及合理用藥、臨床路徑信息系統等，已成為深圳市首家實現病區全覆蓋無線查房功能的醫療機構。從目前情況來看，我院在信息化建設方面已經有了一個好的開端，不論是硬件和軟件投入，還是資金的配備和使用方面，都已經初具規模，但在加速醫院信息化建設的過程中還存在很多問題[5-6]。

2011年10月，醫院成立了臨床路徑管理試點工作領導小組，由院長任組長，主管院長任副組長，各專業科室部分負責人任成員。在心血管內科、泌尿外科、婦科試點科室成立臨床路徑管理試點工作實施小組，由科主任擔任組長，信息化建設醫生組、護理組高級用戶，臨床藥學人員和相關科室負責人任成員，標志著我院臨床路徑信息化工作進入全面啟動階段。

2　臨床路徑系統設計

2.1臨床路徑關系圖

臨床路徑管理系統不同于醫院信息系統中的其他子系統，它不是一個獨立的子系統、是以電子病歷為核心的醫院信息平臺的組成部分[7],貫穿于整個醫療過程，由醫療團隊中不同崗位的人員分步驟、有序地完成。臨床路徑管理系統是以質量控制和費用控制為核心，在臨床系統、計費系統、電子病歷系統、護理系統、醫技系統、數據挖掘系統基礎上構建的業務解決方案。臨床路徑關系圖，見圖1。

2.2系統流程圖

患者的醫療過程從入院開始就圍繞臨床路徑展開，直至患者出院。在路徑執行過程中，定期進行變異分析和評估，確定路徑的適應性和合理性，適時地進行調整、及時進行路徑變更。對于出現特殊狀況不再適宜采用臨床路徑時，退出臨床路徑，個案處理。待患者出院后，臨床路徑管理者要對路徑進行全面匯總、評估，持續進行改進。系統流程圖，見圖2。

圖1　臨床路徑關系圖

圖2　系統流程圖

2.3系統功能結構

系統以路徑管理功能為主體，基于單病種以標準路徑為引擎，并結合臨床知識庫[8]，進而實現路徑執行、變異分析、統計評估的管理功能；臨床知識庫予以輔助藥品知識庫、醫保用藥目錄庫，合理用藥及抗生素權限管理。以醫囑為主線，將臨床知識庫信息貫穿整個醫療過程，通過醫護助手全程對醫護人員的操作進行明確、細致地規定。主要包括臨床路徑制定、臨床路徑執行、臨床路徑管理及統計分析等3大功能，系統功能結構圖，見圖3。

圖3　系統功能結構圖

3　系統演示

3.1臨床路徑維護

（1）按專業、病種定義臨床路徑，對照臨床路徑表單的內容，實現臨床路徑的階段、步驟、項目等信息的維護。維護臨床路徑知識庫（準入標準、治療方案、變異及原因分析），根據數據格式要求準備臨床路徑表單數據，實現臨床路徑的階段、步驟、項目等信息的導入。

（2）維護臨床路徑診療項目與HIS或電子病歷數據項目的關聯，判斷診療項目執行情況；可根據不同分析維度，維護臨床路徑實施中常見的變異類型、變異原因和出徑原因字典。

（3）對于各臨床路徑實施過程中需要重點關注的一些關鍵點，如手術、重點醫囑等，可按維護監控規則，檢查入徑患者是否在指定時間完成指定項目。

如分支型臨床路徑維護演示，見圖4。

3.2臨床操作

（1）符合入徑要求的患者，按照臨床路徑治療方式進行治療，醫生需做入徑操作；在臨床治療過程中，如遇特殊情況，需要退出臨床路徑治療方式，醫生需進行出徑操作，并填寫出徑原因。

（2）路徑表單以日期或階段（如入院評估、術前檢查與準備、手術、術后恢復、出院）為橫軸，以診療項目為縱軸開展每日的診療工作。

（3）臨床醫生可對入徑患者按照臨床路徑表單項目開立醫囑，實現醫囑的準確、快速、直觀、方便錄入，并且同步進行項目實施記錄。

（4）非醫囑項目根據實際診療過程，對表單治療項目進行執行操作，生成臨床路徑項目實施記錄，并與HIS的電子病歷系統銜接，自動生成部分項目實施結果。

3.3查詢與統計

3.3.1入徑明細及患者查詢

按入徑、出徑、入院、出院時間查詢患者出入徑明細，并可以查詢整個實施路徑的項目實施情況、變異情況、醫囑執行情況等。統計在院患者的出入徑情況，直觀反映在院患者出入徑情況；統計一段時間內各科室出院患者的出入徑情況（例數、比率），直接反應路徑各項目完成情況、變異情況、時限監控及用藥監控等信息。

3.3.2病情變異分析

對出入徑患者的出徑原因、變異原因進行統計分析，為臨床路徑的改進和調整提供數據依據。

3.3.3臨床路徑監控

對出入徑患者的項目執行情況和醫囑執行情況進行監控，加強對臨床路徑的管理。監控患者各項目完成情況、變異情況、完成時限及用藥等信息。

3.3.4病種統計與報表

統計一段時間內各病種出院患者人數、入徑率、變異率、出徑率，統計入徑和未入徑患者的住院日、費用、藥費比的差異。

4　應用效果

截止到2013年4月10日，我院臨床路徑信息化管理由上線初期的3個科室7個病種增至16個科室103個病種；例數由去年的100例上升到2454例，入徑率和入徑完成率均大幅提升，共涉及1962個診斷名稱。從開展的效果來看，

圖4　分支型臨床路徑-不穩定性心絞痛

病人平均住院日和手術等待時間都取得了明顯改善，90%的試點病種平均住院日呈下降趨勢，如精索靜脈曲張的平均住院日由21.34天降至18.00天，降幅達15.66%；陣發性室上性心動過速術前住院日下降了0.14～0.38天。與此同時，實施臨床路徑信息化管理的病歷次均住院總費用和次均藥品費用絕大部分下降或持平。

5　結束語

臨床路徑信息化管理已成為一種醫院質量管理的有效工具和疾病診療及評估標準。主要具有如下目的和意義。

（1）操作流程標準化、診療標準化，便于確定疾病的標準住院天數和檢查項目。

（2）縮短患者住院天數，降低醫療成本，兼顧效益與效率。

（3）規范醫務人員診療行為，提高醫療質量、減少醫療糾紛。

（4）實時的路徑過程跟蹤，便于整體管理。

（5）提高服務質量和患者滿意度，并能提高醫院的社會效益和經濟效益。

[參考文獻]

[1] 王毅．臨床路徑系統的設計與實現[D]．廣東:中山大學,2011．

[2] 董軍,李軍,周亞春,等．臨床路徑信息系統設計與運用[J]．中國衛生質量管理,2007,14(2):67-70．

[3] 劉永．臨床路徑信息系統設計[J]．中國醫療設備,2009,24(7): 67-69．

[4] 白雪,陳敏．標準化通用臨床路徑信息系統分析與設計[J]．中國醫院管理, 2010,30(11):21-23．

[5] 寶安區衛生局,2013深圳市寶安區衛生事業“十二五”發展規劃[S]．

[6] 衛生部醫院管理研究所,2006深圳市寶安區區域衛生信息建設前期研究可行性研究報告和項目規劃書(內部)[S]．

[7] 肖強,王蜀燕．基于電子病歷的臨床路徑系統設計與實現[J]．中國數字醫學, 2011,6(11):38-40．

[8] 梁力中,吳進軍．基于臨床信息系統及知識管理的臨床路徑信息系統研究與開發[J]．中國醫院管理,2010,10(8):141-144．

本文作者：曹茂誠，碩士研究生，高級工程師。

作者郵箱：caomaocheng@126.com

[中圖分類號]R197.323

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.04.016

[文章編號]1674-1633(2014)04-0051-03

收稿日期：2013-04-22修回日期：2013-05-15

基金項目：深圳市寶安區科技局課題(2010191) 資助項目。

Research and Implementation of Clinical Pathway Information System for Digital Hospitals

CAO Mao-cheng1, ZHANG Wen- wu1, HE Ji-fu1, NIU Qi-run2
1.Computer Management Office, The People's Hospital of Baoan, Baoan Shenzhen 518101, China; 2.Department of Information, Sun Yat-sen Memorial Hospital, SunYat-sen University, Guangzhou Guangdong 510120, China

Abstract：ObjectiveTo implement the informatization of clinical pathway to solve various problems exsit in traditional clinical pathway which regards paper as its medium.MethodsBased on the the theory of modern software engineering, advanced technologies including Cache, CSP and Extjs are adopted to establish the clinical pathway management system with evidence-basedfunction which supports HL7 standard and regards diagnosis and treatment plan of patients as itsprincipal line.ResultsThe informatization management of clinical pathway is achieved by applying the system, which has reduced the average hospital stays and operation waiting time for patients. The average hospitalization costs and medicine costs of patients are mostly decreased or flatted.ConclusionMedical behaviors have been standardized by applying the system, which has decreased the medical costs and optimized the medical quality.

Key words：clinical pathway; evidence-based medicine; electronic medical record; hospital information system