咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)的效果觀察

韋雪梅，徐志新

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570311）

咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)的效果觀察

韋雪梅，徐志新

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570311）

目的 觀察臂叢神經(jīng)阻滯后咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼在手外傷中的鎮(zhèn)靜和遺忘作用。方法 選取112例擬行單側(cè)上肢手術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和對照組各56例。臂叢神經(jīng)阻滯完全后于術(shù)前10 min聯(lián)合組緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg+芬太尼1 μg/kg；對照組僅給予緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg。觀察兩組患者的鎮(zhèn)靜、遺忘程度以及血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)的變化。結(jié)果 聯(lián)合組和對照組術(shù)中的改良警覺與鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分分別為(1.8±0.3)分和(2.5±0.6)分，遺忘率分別為83.9%(47/56)和66.1% (37/56)，體動(dòng)發(fā)生率分別為5.4%(3/56)和26.8%(12/56)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者給藥前后的HR、SBP、DBP和SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而兩組患者給藥后的HR、SBP和DBP均較各自給藥前降低(P＜0.05)，但均在正常界值范圍內(nèi)。結(jié)論 咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼對臂叢神經(jīng)局部阻滯麻醉完全的上肢手術(shù)患者術(shù)中有良好的鎮(zhèn)靜和遺忘作用，且可以提高外周神經(jīng)阻滯的麻醉質(zhì)量。

咪達(dá)唑侖；芬太尼；神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)靜；遺忘

手外傷是很常見的外科疾病，一部分患者需要行單側(cè)上肢手術(shù)，若術(shù)中僅采用局部臂叢神經(jīng)阻滯，患者是處于清醒狀態(tài)下，由于手部外傷本身和手術(shù)治療會(huì)造成患者生理和心理上的不良影響也不利于手術(shù)的進(jìn)行[1]。為此，我們對行單側(cè)上肢手術(shù)患者在臂叢神經(jīng)阻滯后術(shù)前、術(shù)中給予咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼靜脈推注，有效緩解了患者的焦慮和不良心理狀態(tài)，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年4月至2013年9月擬行單側(cè)上肢手術(shù)的患者112例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼組(聯(lián)合組)和咪達(dá)唑侖單藥組(對照組)各56例。112例患者按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，均無長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮藥史，術(shù)前未使用鎮(zhèn)靜藥和其他特殊藥物。兩組患者的性別、年齡、體重及穿刺部位的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較()

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較()

例數(shù)56 56組別聯(lián)合組對照組年齡(歲) 34.8±8.02 35.2±7.30男/女47/9 45/11體重(kg) 58.5±8.1 57.6±7.6穿刺部位(肌間溝/腋路) 41/15 39/17 t/χ2值P值--1.653 0.712 0.243 0.622 2.133 0.441 0.175 0.676

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)，開通靜脈通路，根據(jù)手術(shù)部位選擇肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯，局麻藥為0.375%羅哌卡因25～30 ml。因阻滯不完善或無效改換麻醉方法者予以剔除。于手術(shù)前10 min聯(lián)合組給予緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg+芬太尼1 μg/kg，對照組緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg。給藥前均常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察給藥前5 min及給藥后5 min、10 min、30 min、60 min兩組患者的HR、BP、SpO2變化，術(shù)中鎮(zhèn)靜評分采用改良警覺與鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分[2]。術(shù)后24 h內(nèi)訪視，詢問患者對手術(shù)過程的記憶情況，分為清楚、模糊和遺忘3級，用遺忘例數(shù)/該組例數(shù)×100%計(jì)算遺忘率。HR、SBP、DBP和SpO2的正常值范圍參見文獻(xiàn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或兩因素重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜、遺忘及體動(dòng)情況比較 與對照組比較，聯(lián)合組術(shù)中的改良OAA/S評分低且術(shù)后的遺忘程度高，術(shù)中發(fā)生不自主體動(dòng)的比例低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中的鎮(zhèn)靜、遺忘及體動(dòng)比較[例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)中生命體征變化比較 經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差分析(不滿足對稱時(shí)采用Huynh-Feldt法矯正)，給藥前及給藥后不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的HR、SBP、DBP和SpO2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而兩組患者給藥后的HR、SBP、DBP和SpO2均較各自給藥前明顯降低(P＜0.05)，但數(shù)值均在正常界值范圍內(nèi)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中生命體征變化比較(-±s)

表3 兩組患者術(shù)中生命體征變化比較(-±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo) 組別 給藥前5 min 給藥后SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)聯(lián)合組對照組聯(lián)合組對照組聯(lián)合組對照組聯(lián)合組對照組127.7±16.2 130.0±16.3 79.8±11.3 77.4±9.9 88.3±8.2 87.4±7.1 98.8±1.3 99.1±1.5 5 min 115.0±16.9 120.4±21 73.7±13.3 69.6±12.6 81.2±8.7 80.0±6.6 97.0±1.2 97.6±1.3 10 min 109.3±13.7 115.8±17.3 70.3±11.2 73.2±15.0 79.5±6.4 79.8±10.6 96.1±1.5 96.4±1.5 30 min 115.4±13.9 114.2±19.2 72.1±10.9 72.8±13.9 80.4±10.5 81.8±12.5 98.2±1.4 98.4±1.2 60 min 115.3±13.7 113.0±11.9 75.8±9.0 74.8±11.3 79.9±12.3 82.4±11.0 98.3±0.9 98.2±1.1

3 討論

手外傷單側(cè)上肢手術(shù)是急診最常見的手術(shù)，肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在基層醫(yī)院最常用[4-5]。然而，上肢手術(shù)術(shù)中的臂叢神經(jīng)阻滯即使效果滿意，但由于患者意識清楚，大部分患者仍然十分緊張和恐懼。為了增強(qiáng)臂叢的阻滯效果以及增強(qiáng)患者的舒適度，改善手術(shù)的不良影響，保證手術(shù)順利完成，在臨床手術(shù)過程中常常合并使用靜脈全麻藥物輔助[5]。本研究選取咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼靜脈推注，并設(shè)咪達(dá)唑侖單藥對照組，目的是探討最佳的麻醉用藥方案，因此并未設(shè)單純經(jīng)肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯完全的對照組。

咪達(dá)唑侖作用于Bz受體，具有抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛及順行性遺忘的作用。芬太尼能夠阻斷有害刺激，同時(shí)增強(qiáng)咪達(dá)唑侖的催眠作用，兩者已被廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)并獲得了滿意的效果[5-8]。朱茗等[9]報(bào)道了70例瑞芬太尼或芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)的麻醉效果，作者推薦瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)，認(rèn)為這一方案對呼吸、循環(huán)影響輕微，麻醉效果良好。王元等[3]報(bào)道了60例舒芬太尼或芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖在臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果及安全性，結(jié)果顯示多數(shù)患者處于淺睡眠狀態(tài)且呼之能應(yīng)，少數(shù)患者雖未入睡也能保持安靜狀態(tài)，對周圍事物反應(yīng)淡漠且無緊張、焦慮表現(xiàn)。作者認(rèn)為上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中輔用鎮(zhèn)靜技術(shù)，可緩解患者術(shù)中的緊張、焦慮和疼痛，可消除對傷害性刺激的記憶，從而提高了患者的舒適性和配合性。

本研究結(jié)果顯示，咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼在術(shù)中鎮(zhèn)靜、催眠方面有良好的協(xié)同作用，且不良反應(yīng)降低；術(shù)中聯(lián)合組與咪達(dá)唑侖單藥組比較，改良OAA/S鎮(zhèn)靜評分低且術(shù)后的遺忘程度高，術(shù)中發(fā)生不自主體動(dòng)的比例低。同時(shí)，從術(shù)中麻醉過程中的生命體征各指標(biāo)的監(jiān)護(hù)情況來看，聯(lián)合組和對照組對生命體征的影響較小，且兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于上肢手術(shù)外周神經(jīng)阻滯時(shí)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，具有起效快、鎮(zhèn)靜催眠作用強(qiáng)、遺忘作用明顯以及對呼吸循環(huán)干擾小的優(yōu)點(diǎn)，能有效地降低和消除患者的緊張情緒，提高患者對麻醉和手術(shù)的滿意程度，在臨床上有較好的使用價(jià)值，值得推廣。

[1]陳新謙,金有豫,湯 光,等.新編藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:233-234.

[2]朱紅英,陳西安,趙曉利.改良OAA/S評分在異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉用于門診腔鏡檢查的可行性評價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38 (6):744.

[3]王 元,張 衛(wèi).咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(14):26-27.

[4]譚 丹,劉 波,陳國柱,等.急診手外傷臂叢麻醉兩種方法對比分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(16):2198-2199.

[5]楊光輝,李紅軍,樊 青.小劑量舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(4):77-79.

[6]金 茹,劉傳飛,趙 娟,等.咪達(dá)唑侖和芬太尼的相互作用[J].藥學(xué)與臨床研究,2010,18(5):432-434.

[7]崔 巍,謝正燕,呂 勝,等.咪達(dá)唑侖與芬太尼聯(lián)用對ICU機(jī)械通氣患者的臨床鎮(zhèn)靜作用分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(21): 104-105.

[8]史克祥,劉 紅.咪達(dá)唑侖伍用芬太尼硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜效果[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(4):726-727.

[9]朱 茗,高國云,王溪銀,等.瑞芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)的臨床觀察[J].罕少疾病雜志,2010,17(5):31-33.

R614.4

B

1003—6350（2014）18—2755—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1084

2013-10-31)

徐志新。E-mail：droxuzhixin@tom.com