半椎板減壓聯合椎間植骨融合和單側椎弓根內固定治療腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫34例療效觀察

李德平，毛 波，潘偉明，婁 冰，李 軍，熊 亮，張大保

(佛山市第五人民醫院骨科佛山科技學院附屬醫院，廣東 佛山 258511)

半椎板減壓聯合椎間植骨融合和單側椎弓根內固定治療腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫34例療效觀察

李德平，毛 波，潘偉明，婁 冰，李 軍，熊 亮，張大保

(佛山市第五人民醫院骨科佛山科技學院附屬醫院，廣東 佛山 258511)

目的 觀察腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫患者經半椎板減壓+椎間植骨融合(單枚Cage)+單側椎弓根內固定術治療的臨床效果。方法 回顧分析2008年3月至2012年3月收治的34例診斷為腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫的患者，平均年齡(63.4±7)歲，平均病程(48±8)個月。病變平面：L4～520例、L5～S114例。均應用半椎板減壓+椎間植骨+單側椎弓根內固定手術方法。采用北美脊柱外科協會的腰椎功能障礙指數(ODI)評價術后3、12個月腰椎功能改善率；采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)對術前、術后3、6、12個月隨訪時的腰痛及腿痛癥狀進行評分，并對結果進行統計學分析。結果 本組28例患者獲得隨訪，隨訪時間12～42個月，平均(26±5)個月。術后3、12個月功能改善優良率分別為89.3%、85.8%。術后功能3個月及12個月比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后3個月腰腿痛VAS評分較術前明顯減少(P＜0.01)，術后3、6、12個月比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。5例患者發生并發癥，其中硬脊膜撕裂3例、神經根損傷1例、切口感染1例。隨訪12個月全部椎間植骨融合沒有滑脫及內固定斷裂發生。結論 腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫患者，采用半椎板減壓+椎間融合+單側椎弓根內固定治療可獲得滿意的臨床效果。

腰椎管狹窄癥；退變性滑脫；椎板減壓；脊柱融合；椎弓根釘；內固定

退變性腰椎管狹窄癥是中老年患者常見病，常表現為間歇性跛行、腰痛或(和)單側下肢放射痛、麻木等癥狀，嚴重影響患者的生活質量，保守治療無效者需要手術治療。但此類患者常伴有腰椎不穩及滑脫，其術中減壓、融合及內固定方式仍有爭議。我院采用半椎板減壓聯合椎間植骨融合(單枚Cage)和單側椎弓根釘內固定手術治療34例腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫患者，取得良好的短期臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 入選標準 ①患者有間歇性跛行、腰痛或(和)單側下肢放射痛、麻木癥狀。②影像學(或)顯示腰椎管、側隱窩狹窄，與臨床癥狀、體征、影像學表現相符合；③腰椎動力位片顯示病變節段椎體I度滑脫；④經嚴格保守治療6～12個月效果不佳或反復發作影響工作和生活。

1.2 一般資料 選取2008年3月至2012年3月我院收治的符合以上標準34例診斷為腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫的患者，其中男性12例，女性22例；年齡51～86歲，平均(63.4±7)歲；病程6個月～9年，平均(48±8)個月；病變平面：L4～520例、L5～S114例，伴有椎間盤突出16例。所有病例術前均有間歇性跛行、腰痛或(和)單側下肢放射痛、麻木癥狀，行走時臀部及雙下肢有麻木、脹痛、沉重等，小腿及足背外側或肛周痛覺減退12例，下肢放射痛為單側肢體。

1.3 影像學檢查 所有病例均行腰椎正側位及動力位X線、CT或(和)MRI檢查。病例均有中央管狹窄、伴有單側側隱窩狹窄19例，腰椎間盤突出16例，所有病例均有I度退變性滑脫，其中合并有腰椎不穩18例(診斷標準[1]：腰椎動力位片示相鄰椎體平移＞3 mm，L5～S1＞5 mm或椎間成角＞10°)，正位片腰椎側凸3例。

1.4 治療方法 連續硬膜外麻醉，俯臥位，后正中切口，暴露患病側椎板，行椎板減壓，同側側隱窩狹窄者行神經根管減壓，將內側部分關節突關節切除顯露神經根，切除骨折待用。經椎弓根向病變節段上下椎體分別置入椎弓根釘。在保護硬模及神經根的情況下，先行椎間盤部分切除，再連接釘棒系統，利用其適度撐開椎間隙，緊固螺帽。再將椎間盤進一步切除。在椎間隙置入撐開器進一步撐開椎間隙，用刮匙或鉸刀將椎間盤和上下終板軟骨切除。將咬除椎的碎骨塊填滿椎間融合器置入椎間隙至椎體后緣約0.5 cm。松開連接釘棒螺帽，并適當加壓固定，緊固螺帽。C型臂透視證實釘棒系統及椎間融合器位置滿意后，另戳口放置負壓引流，縫合傷口。

1.5 術后處理 傷口內放置負壓引流，24～48 h引流量＜50 ml后拔出，常規應用抗生素及地塞米松20 mg靜注3 d，7 d后開始腰背肌鍛煉。術后臥床4～8周后戴支具下地活動。

1.6 觀察指標及評價方法 ①療效評定采用北美脊柱外科協會的腰椎功能障礙指數(ODI)，對所有病例進行術前及術后3、12個月ODI問卷評分，評估術后3、12個月的臨床療效，以術后改善率表示[2]。改善率＞75%為優，74%～50%為良，49%～25%為可，＜25%為差。②應用疼痛視覺模擬評分表(VAS)對術前、術后3、6、12個月隨訪時的腰痛及腿痛癥狀進行評分。

1.7 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件進行統計分析。功能改善率用百分比表示，采用χ2檢驗，計量數據以均數±標準差(±s)表示，采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

獲得隨訪且資料完整者28例，隨訪時間12～42個月，平均(26±5)個月。術后3、12個月ODI指數功能改善優良率分別為89.3%、85.8%。術后3、12個月功能改善率差異無統計學意義(χ2=0.000 0，P＞0.05)(見表1)。患者術后3個月腰腿痛VAS評分較術前明顯減少(P＜0.01)，術后3、6、12個月比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。5例患者發生并發癥，其中硬脊膜撕裂3例、神經根損傷1例、切口感染1例。隨訪12個月過程中全部椎間植骨融合沒有滑脫加重及內固定斷裂發生。

表1 ODI術后功能改善情況(例)

表2 術前、術后VAS腰痛和腿痛評分(，分)

表2 術前、術后VAS腰痛和腿痛評分(，分)

注：a與術前比較差異有統計學意義(P＜0.01)；b術后3、6、12個月組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

癥狀腰痛腿痛術前3.8±3.2 4.9±4.8術后3個月2.2±1.8a1.1±1.5a術后6個月1.5±1.1ab0.6±0.5ab術后12個月1.2±1.1ab0.3±0.4ab

3 討論

腰椎管狹窄癥是脊柱退變性病變的常見疾病，常伴有腰椎滑脫及腰椎不穩[3]，保守治療效果不佳時需要手術治療。傳統的全椎板減壓、擴大側隱窩及神經根管減壓使神經根在各個節段上得到充分的減壓并徹底去除所有的壓迫因素，取得良好的短期臨床效果，但椎管減壓造成對腰椎結構的破壞，使腰椎的穩定性進一步下降，減壓后常需要同時行椎間植骨融合和堅強內固定。堅強的內固雖然重建了脊柱穩定性，提高了脊柱手術的融合率，但堅強內固定的應力遮擋會引起椎體骨質疏松以及融合的相鄰節段發生退變[4-5]。

近年來報道微創減壓在病變部位行針對性地有限減壓，保留腰椎的穩定結構，具有創傷小、時間短、療效好、費用低的優勢[6-7]，但微創手術要求專門的設備及專門的技術，對合并有脊柱退變性滑脫及腰椎不穩的患者使用有一定限制。半椎板減壓較全椎板減壓較多的保留了脊錐后柱骨性結構的完整性，減少了對椎管內組織結構的破壞，術后局部形成的瘢痕面積較小，減少了術后椎管狹窄發生率，并且可取得與全椎板減壓術同樣好的臨床效果[8]。單側椎弓根螺釘固定術較雙側固定減少了手術操作及其范圍，縮短了手術時間，減少了術中出血量，降低了醫療費用，為椎間融合器植骨融合提供適度的穩定性；單側內固定還可避免堅強內固定所導致的不利影響，減緩相鄰節段退變的發生，有利于達到了穩定脊柱、預防神經損傷、并緩解疼痛的目的。

本組患者在病變節段選擇癥狀重側行椎管半椎板和神經根管減壓，有效解除狹窄對硬脊膜及神經根的壓迫，術后3個月功能改善優良率達到89.3%，術后12個月達到85.8%，術后3、12個月功能改善率比較差異無統計學意義；術后1年椎間全部融合，無滑脫加重及內固定斷裂等并發癥，取得與雙側內固定同樣的療效[9]，說明短期療效較術后沒有明顯下降，療效肯定。患者術后12個月腰腿痛較術后3、6個月無明顯變化，說明術中單側剝離骶棘肌，只損害同側骶棘肌及其支配神經，減少了術后腰背部無力、疼痛及脊柱不穩等并發癥的發生，與以往報道相同[10]。本組1例療效較差者主要原因為雙下肢有癥狀、體征，術中單側減壓不徹底。術中3例硬脊膜破裂及神經根損傷者均為植入錐間融合器時發生，所以術中要仔細操作，注意保護重要組織。在手術過程中可先行椎間盤切除，然后撐開椎間隙，有利于椎間融合器的植入，減少并發癥。

總之，腰椎管狹窄癥伴退變性I度滑脫患者采用半椎板減壓+椎間融合+單側椎弓根內固定治療可獲得滿意的臨床效果，值得臨床推廣。

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[3]沈劍粦,王 宸,曾令斌.腰椎管狹窄患者合并腰椎不穩的調查[J].現代醫學,2013,41(5):303-306.

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Effect of unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation in the treatment of 34 cases of lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis.

LI De-ping,MAO Bo,PAN Wei-ming,LOU Bing,LI Jun,XIONG Liang,ZHANG Da-bao.Department of Orthopedics,No.5 People's Hospitital of Foshan,the Affiliated Hospital of Foshan Technical College,Foshan 528211,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the clinical results of unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation in the treatment of 34 cases of lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis.Methods From March 2008 to March 2012,34 patients with degenerative lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis were enrolled in a restrospective study to investigate the outcome of surgical treatment:the average age was(63.4±7)year,and the average history was(48±8)months.All patients were treated by unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation.Clinical outcomes were evaluated by oswestry disability index(ODI)at 3,12 months after the operation,and low back and leg pain were evaluated by visual analogue scale(VAS)scores at pre-operation and post-operation at 3,6,12 months. Results 28 patients were followed up for 12 to 42 months with a mean period of(26±5)months.According to the standardization of oswestry disability index(ODI),the excellent good rate was 89.3%and 85.8%at 3,12 months respectively after operation(P＞0.05).The VAS score of low back pain and leg pain at 3 month postoperative was lower than at preoperative(P＜0.01),and there was on significant difference among 3,6,12 months(P＞0.05).Five patients showed complications,including dural tearing in 3 patients,nerve root impingement in 1 patient,and wound infectionin 1 patient.All patients gained bone graft fusion in 12 months and on spondylolisthesis and internal fixation breakage during the follow-up.Conclusion Unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation shows a satisfactory result in lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis.

Lumbar spinal stenosis;Degengrative spondylisthesis;Laminectomy;Spinal fusion;Pedicle screw instrumentation;Internal fixation

R681.5+7

A

1003—6350（2014）18—2747—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1080

2013-09-24)

李德平。E-mail：lideping.zrf@163.com