股骨粗隆間骨折患者不同手術治療后的圍術期失血狀況比較

左朝友

（郎溪縣人民醫院骨科，安徽 郎溪 242100）

股骨粗隆間骨折患者不同手術治療后的圍術期失血狀況比較

左朝友

（郎溪縣人民醫院骨科，安徽 郎溪 242100）

目的 觀察不同手術方案治療股骨粗隆間骨折患者圍手術期間失血情況。方法 選取2009年1月至2013年1月在我院治療的50例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，根據50例患者不同的手術固定方式分為三組，A組采取股骨近端防旋髓內釘內固定；B組采取動力髖螺釘內固定；C組采取r釘內固定。觀察并比較三組患者的血紅蛋白、顯性失血量、隱性失血量。結果 三組患者術后第1天、第3天和第5天的血紅蛋白和平均顯性失血量比較以及組內不同時間段的比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，平均顯性失血量兩兩組間比較，A組治療效果優于B、C兩組(P＜0.05)，B組較優于C組，C組出血量最大，預后效果最差。三組患者術后第1天、第2～3天、第4～5天的階段性隱性失血量比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，平均隱形失血量兩兩組間比較，A組治療效果優于B、C兩組(P＜0.05)，B組較優于C組，C組出血量最大，預后效果最差。三組組內比較，第4～5天的隱性出血量與第1天和第2～3天比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論 股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者失血量最小，臨床治療效果優勢明顯，具有一定的臨床應用價值。

股骨近端防旋髓內釘；動力髖螺釘；r釘；失血量分析

隨著我國逐漸步入老齡化社會，骨折的發生率在增加。股骨粗隆間骨折是老年常見的骨折之一，骨折后積極的手術治療，盡量恢復患者的髖關節功能可提高患者的生活質量。髖關節骨折圍手術期失血會造成術后患者發生貧血，影響到患者髖關節的恢復以及生活質量[1]。筆者回顧性分析我院50例采取不同的手術方式治療的老年股骨粗隆間骨折患者，觀察其圍術期失血狀況，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年1月在我院治療的老年股骨粗隆間骨折患者50例作為研究對象，其中男性28例，女性22例，年齡58～73歲，平均(64.57±6.78)歲。按治療方法不同分為三組，其中A組16例，B組17例，C組17例，三組患者在年齡、性別方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)A組：患者骨折位置對線對位滿意即復位成功后，大粗隆頂端切3～5 cm外切口，插入導針，沿著導針充分擴髓后緩慢旋如粗細合適的PFNA主釘。主針插入的位置滿意后在側向瞄準桿輔助下經套管插入股骨頸內導針，螺旋刀片置于標記好的插入深度鎖定后打入遠端螺釘再鎖定。透視位置滿意后逐層沖洗關閉傷口，以紗布的濕重法計算失血量。(2)B組：采用經典的髖關節外側切口，顯露出大粗隆和股骨上段，切開關節囊，直視下復位。復位成功后髖關節外側切5～6 cm切口，逐層剝離股外側肌暴露股骨上端，打入加壓螺旋導針，在C型臂X線機輔助下擴髓，置入加壓螺釘，然后置入側方鋼板和螺釘，內固定滿意后關閉切口。(3)C組：復位成功后在大粗隆頂端切開3～4 cm切口，擴髓后安裝髓內釘推入髓腔，在瞄準器輔助下打入導針，導針進入合適位置后擰入拉力螺釘，再擰入防旋螺釘，遠端鎖定。術后止血固定情況可放置引流管，引流管可記錄患者的出血量。

1.3 觀察指標 觀察并比較三組患者的血紅蛋白、顯性失血量以及隱性失血量[2]。隱性失血量=失血總量-顯性失血量(術中+術后)。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.5統計軟件進行數據分析，三組間計量資料比較采用方差分析，兩兩組間比較采用Nemenyi秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的血紅蛋白和顯性失血量比較 三組患者術后第1天、第3天和第5天的血紅蛋白和平均顯性失血量比較以及組內不同時間段的比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 三組患者的隱性失血量比較 三組患者術后第1天、第2～3天、第4～5天的階段性隱性失血量比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，組內比較第4～5天的隱性出血量與第1天和第2～3天的差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 三組患者的血紅蛋白和顯性失血量比較()

表1 三組患者的血紅蛋白和顯性失血量比較()

注：平均顯性失血量兩兩組間Nemenyi秩和檢驗，結果顯示A組治療效果優于B、C兩組(χ2AB=3.452，PAB=0.032；χ2AC=4.371，PAC=0.021)，B組較優于C組，C組出血量最大，預后效果最差(χ2BC=3.191，PBC=0.045)。

組別 血紅蛋白(g/L)平均顯性失血量(ml) A(組n=17) B組(n=17) C組(n=16) F值P值術后1 d 90.5±28.6 79.6±22.3 64.2±22.3 4.962 0.034術后3 d 129.8±32.5 112.4±35.9 95.3±37.6 5.874 0.041術后5 d 186.5±43.4 140.1±38.6 109.1±57.8 8.253 0.047術后1 d 59.6±12.8 72.4±21.8 85.3±24.5 5.286 0.032術后3 d 78.5±26.9 101.5±32.9 120.6±30.8 7.968 0.042術后5 d 98.6±32.7 132.8±39.5 179.4±41.6 10.082 0.044

表2 三組患者的隱性出血量比較(ml，)

表2 三組患者的隱性出血量比較(ml，)

注：平均隱形失血量兩兩組間Nemenyi秩和檢驗，結果顯示A組治療效果優于B、C兩組(χ2AB=3.563，PAB=0.035；χ2AC=4.402，PAC=0.024)，B組較優于C組，C組出血量最大，預后效果最差(χ2BC=2.994，PBC=0.041)。

F值10.345 12.863 20.346 P值＜0.05＜0.05＜0.05組別A組(n=16) B組(n=17) C組(n=17) F值P值術后1 d 435.8±154.0 521.3±169.8 486.4±162.5 8.245 0.035術后2～3 d 437.9±253.0 525.4±182.3 489.6±173.4 12.386 0.030術后4～5 d 235.4±142.4 402.5±162.8 342.4±152.6 15.437 0.043 ----

3 討論

股骨粗隆間骨折是多發性老年疾病，由于老年人的骨質疏松以及粗隆間的骨質為海綿骨質，平衡失控而跌倒時，使下肢發生突然性的扭轉或者過度的內收外展從而造成大粗隆骨折[3]。骨折并不影響粗隆部位的血供，可采取恰當的手術進行治療。但是患者術后容易出現貧血，引發一系列的并發癥，從而影響患者骨折部位的徹底康復，甚至嚴重妨礙患者的正常生活。因此，及早發現術后各種失血狀況并采取止血措施是臨床面臨的棘手難題。國外針對股骨粗隆間骨折治療中出現的失血問題進行了大量的研究并提出隱性失血這一概念。隱性失血屬于一種特殊形式的、隱匿形式的失血[4-6]不易察覺。因此，導致臨床醫生主要觀察患者術中顯性出血量以及術后引流出血量，而忽略了隱性失血的問題，才會影響患者的康復進度。失血會造成不同程度的貧血癥狀。一般成年男性血紅蛋白＜120 g/L，成年女性血紅蛋白＜110 g/L為貧血。根據血紅蛋白減低的程度貧血可分為四級，輕度：血紅蛋白＞90 g/L；中度：血紅蛋白90～60 g/L；重度：血紅蛋白60～30 g/L；極度：血紅蛋白＜30g/L。A組血紅蛋白是最高的，即表明失血量最小，C組的血紅蛋白最低，失血嚴重，相應的手術方法也是三種手術方法中效果最差的。三組的血紅蛋白值與失血量是相佐證的。

本院采取不同的固定方式對50例老年股骨粗隆間骨折患者進行治療，研究三種手術后的顯性失血量和隱性失血量的差異。結果顯示，采用動力髖螺釘內固定的失血量最多。相比之下，采用股骨近端防旋髓內釘內固定的患者，其顯性失血量和隱性失血量最少，效果優于動力髖螺釘和γ釘內固定。失血量存在顯著差異的原因較多，但主要歸因于手術方法不同。動力髖螺釘手術法采用的是一種張力帶鋼板，可以將股骨內側的擠壓力轉變為外側的張力。鋼板在外側承載張力的同時在內側施加壓力，如果患者內側的骨皮質缺乏良好的支撐就無法將壓力轉為張力，導致內固定失敗。加強內固定就要加大手術中的切口，肌肉組織剝離更多，因此圍術期輸血量較大，但隱性失血機制尚不明確。由于動力髖螺釘術中對患者的造成的創傷較大，會產生淤血情況，所以隱性失血量大[7]。γ釘內固定相對失血量減少，γ釘是一種新型的內固定材料，固定中打入的位置至關重要，但是如果股骨擴髓過程中發生導針向側方向移動，就會造成皮質的過度切割，從而對患者造成較大損傷，增加失血量[8-9]。此外，由于老年患者骨質彈性較差，骨質疏松，為了防止再次骨折，內固定物術后不再取出，如此就不利于患者的預后，增加隱性失血的風險。相比于前兩種手術方法，股骨近端防旋髓內釘內固定具有生物力學穩定堅固的特點，患者早期便可下地行走；同時螺旋刀片和螺釘增加了骨質的支撐力，并且螺旋刀片的設計在嵌壓周圍骨質中具有理性的錨合力，具有角穩定性的特點，防止髖內翻[10]。

綜上所述，股骨近端防旋髓內釘內固定手術法臨床操作簡便，創傷小，因此顯性出血量和隱性出血量較少，有利于患者術后髖關節功能恢復，明顯提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

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R683.42

B

1003—6350（2014）18—2745—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1079

2013-12-26)

左朝友。E-mail：yhwojfed@163.com