支氣管黏液嵌塞的CT診斷

邵艷波，徐華強(qiáng)，朱莉莉，陳方奇，袁新平

（中國(guó)人民解放軍第454醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002）

支氣管黏液嵌塞的CT診斷

邵艷波，徐華強(qiáng)，朱莉莉，陳方奇，袁新平

（中國(guó)人民解放軍第454醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002）

目的 探討支氣管黏液嵌塞的CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)臨床及支氣管鏡確診的18例支氣管黏液嵌塞的CT表現(xiàn)。結(jié)果 CT顯示支氣管黏液嵌塞呈指套狀11例(61.1%)、短管狀3例(16.7%)、葡萄狀4例(22.2%)。MPR顯示指套狀11例，10例增強(qiáng)掃描黏液栓均無(wú)強(qiáng)化，7例病灶周邊見肺動(dòng)脈及其分支伴行。結(jié)論 “指套征”為支氣管黏液嵌塞的較特征性CT表現(xiàn)，正確認(rèn)識(shí)其特點(diǎn)，有利于提高診斷的準(zhǔn)確率。

支氣管黏液嵌塞；體層攝影術(shù)；診斷

支氣管黏液嵌塞是多種肺部疾病的繼發(fā)改變或合并癥，臨床上并不少見，因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足、在影像診斷中常被忽視，導(dǎo)致漏診、誤診。本文對(duì)18例支氣管黏液嵌塞的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010-2013年18例支氣管黏液嵌塞患者，男性10例，女性8例，年齡25～86歲，病程3個(gè)月至2年不等。肺癌12例，變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)2例，支氣管擴(kuò)張2例，肺炎1例，肺不張1例。9例患者有咳出黏液栓病史。12例肺癌患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)在擴(kuò)張的支氣管中存在黏液栓，且均發(fā)生在腫瘤的遠(yuǎn)側(cè)。2例ABPA患者行電子支氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)受累支氣管內(nèi)膿性分泌物，支氣管鏡下灌洗和組織活檢病理發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲和孢子。2例支氣管擴(kuò)張患者常規(guī)治療不理想行纖維支氣管鏡下沖洗，吸引出黏液性分泌物。1例肺炎患者經(jīng)臨床正規(guī)治療后癥狀不緩解，CT復(fù)查病灶吸收不明顯，經(jīng)支氣管鏡檢查取出黏液栓后病灶吸收，1例肺不張患者經(jīng)支氣管鏡取出黏液栓后復(fù)張。

1.2 檢查方法 采用美國(guó)GE LightSpeed VCT掃描儀。患者仰臥位，掃描范圍自肺尖至膈肌水平，1次屏氣完成掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流使用自動(dòng)毫安80～250 mA，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚、間隔0.625 mm，重建方式：細(xì)節(jié)重建。圖像傳至AW4.4工作站，行多面重建(MPR)。18例患者均行胸部CT平掃，其中10例患者平掃后行增強(qiáng)掃描，注射速率3.0～3.5 ml/s。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 病變發(fā)生在右肺上葉7例，右肺下葉4例，左肺上葉6例，左肺下葉1例，肺葉、段及以下支氣管均有發(fā)生，且多發(fā)生于肺上葉支氣管，均單側(cè)發(fā)病。12例肺癌患者的黏液栓均發(fā)生于腫瘤的遠(yuǎn)端，其近端指向腫瘤，其中8例可見明確的腫塊影。其余病例黏液栓均發(fā)生于原發(fā)病變部位。

2.2 CT表現(xiàn) 18例患者支氣管黏液栓形態(tài)多樣，指套狀11例(61.1%)(圖1)、短管狀3例(16.7%) (圖2)、葡萄狀4例(22.2%)(圖3)。黏液栓邊緣光滑、銳利，CT值10～95 Hu。MPR可見“指套征”特征性表現(xiàn)(圖4)。黏液栓本身無(wú)血供，增強(qiáng)掃描后病灶無(wú)強(qiáng)化，大部分病灶可見肺動(dòng)脈及其分支伴行(圖5)。

圖1 右肺下葉支氣管擴(kuò)張患者，軸位肺窗示右肺下葉支氣管黏液栓，呈指套狀；圖2 左肺上葉ABPA患者，軸位縱膈窗示左肺上葉支氣管黏液栓，呈短管狀。

圖3 左肺上葉肺癌患者，軸位縱膈窗示左肺上葉支氣管黏液栓，呈葡萄狀；圖4 右肺下葉肺癌患者，冠位MPR肺窗示“指套征”特征性表現(xiàn)。

圖5 左肺上葉肺癌患者，軸位縱膈窗示左肺上葉指套狀黏液栓，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化，其旁可見肺動(dòng)脈較大分支伴行

3 討論

3.1 病因及病理 支氣管黏液嵌塞是由于多種疾病致支氣管內(nèi)黏稠的分泌物聚集而成，往往伴支氣管擴(kuò)張，分泌物可以是黏液、膿液或其他炎性物質(zhì)。引起支氣管黏液嵌塞的肺部疾病很多，分為梗阻性和非梗阻性兩大類。梗阻性支氣管黏液嵌塞是由于支氣管壁外或管內(nèi)病變使支氣管局部產(chǎn)生完全梗阻，其最常見原因是支氣管肺癌，其他原因還有支氣管腺瘤、支氣管轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、結(jié)核性支氣管狹窄、肺隔離癥、支氣管囊腫、異物、支氣管斷裂和先天性支氣管閉鎖等。非梗阻性支氣管黏液嵌塞的常見原因包括ABPA、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、囊性纖維化及肺部手術(shù)后等。支氣管黏液嵌塞(黏液栓、管型)主要由黏液、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和呼吸道上皮細(xì)胞所構(gòu)成；黏液95%由水組成，其余為黏蛋白、糖類、脂類、蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)[1]；黏蛋白是黏液的重要組成部分，為黏液提供粘滯性，最新研究認(rèn)為黏蛋白可能有抗微生物和抗炎特性[2]。支氣管黏液嵌塞的病理基礎(chǔ)是炎癥、出血和壞死。主要病理改變?yōu)轲こ矸置谖锍錆M支氣管腔，引起支氣管擴(kuò)張、扭曲變形，隨著時(shí)間的推移，黏液逐漸變硬，形成橡皮樣棕色或灰綠色油灰樣的黏液栓，堵塞支氣管，氣道不通暢，引起了臨床一系列癥狀[3-4]。

3.2 CT特點(diǎn) (1)病灶部位：黏液栓多發(fā)生于肺上葉支氣管，右葉較左葉多發(fā)，且一般單側(cè)發(fā)病。上葉支氣管容易形成黏液栓的原因可能與上葉通氣量小、上葉支氣管管徑較細(xì)、上葉的彈力小、排痰動(dòng)力差及右上葉支氣管與右主支氣管呈近90°夾角有關(guān)。本組18例病例中發(fā)生在右肺上葉7例，右肺下葉4例，左肺上葉6例，左肺下葉1例，均單側(cè)發(fā)病，也有文獻(xiàn)報(bào)道病變部位比較廣泛，甚至可以雙側(cè)發(fā)病[5]。值得一提的是，本組12例肺癌患者的黏液栓均發(fā)生于腫瘤的遠(yuǎn)端，其近端指向肺門，而其余病例的黏液栓均發(fā)生于原發(fā)病變部位。(2)病灶形態(tài)：支氣管黏液栓為沿支氣管樹分布的鑄形結(jié)構(gòu)，其形態(tài)多種多樣，主要與黏液栓的位置、掃描線角度、沿支氣管分布的程度有關(guān)。常表現(xiàn)為指套狀、短管狀、葡萄狀等，但以指套狀最為多見，病灶邊緣光滑、銳利，MPR可見“指套征”特征性表現(xiàn)[6]。本組18例患者中，指套狀11例(61.1%)，MPR均見“指套征”特征性表現(xiàn)。(3)病灶密度：支氣管黏液栓的密度多低于軟組織密度，但少數(shù)可呈高密度，主要與黏液栓的成分有關(guān)，黏液及蛋白含量高時(shí)CT值偏高，若是稀薄分泌物則CT值偏低。同一患者黏液栓密度可不同，可能與黏液栓的形成時(shí)間、粘稠、鈣鹽沉積或出血有關(guān)。由于黏液栓本身無(wú)血供，所以增強(qiáng)掃描后病灶無(wú)強(qiáng)化，本組病例CT值10～95 HU不等，10例患者增強(qiáng)掃描后黏液栓皆未見強(qiáng)化。(4)病灶與周圍血管關(guān)系：由于肺動(dòng)脈、支氣管及其分支在肺內(nèi)伴行，故增強(qiáng)掃描大部分病灶可見肺動(dòng)脈及其分支伴行，病灶本身不位于肺動(dòng)脈腔內(nèi)。本組10例患者均見肺動(dòng)脈及其分支伴行，病灶均不位于肺動(dòng)脈腔內(nèi)，與楊誠(chéng)等[7]報(bào)道相符。(5)病灶與原發(fā)病關(guān)系：支氣管黏液嵌塞是多種肺部疾病的繼發(fā)病變或合并癥，支氣管肺癌是梗阻性支氣管黏液嵌塞的較常見原因，本組18例患者中肺癌12例(66.7%)，較相關(guān)文獻(xiàn)高[8]，可能與本組患者年齡較大有關(guān)。肺癌臨床癥狀及體征無(wú)特異性，且早期肺癌腫塊較小，CT檢查無(wú)法明確有無(wú)腫塊，若出現(xiàn)黏液栓，可作為一個(gè)間接征象引起重視，如果患者無(wú)呼吸系統(tǒng)病史、癥狀及體征，年齡較大，經(jīng)治療黏液栓又不消退者，應(yīng)高度警惕肺癌可能，并注意隨訪或進(jìn)一步檢查。

3.3 鑒別診斷 支氣管黏液嵌塞主要與肺血管性疾病(如肺動(dòng)靜脈畸形、肺靜脈曲張、肺動(dòng)靜脈瘺、肺動(dòng)脈栓塞及肺梗死等)相鑒別。肺血管性疾病CT常表現(xiàn)為持久性、分支狀、囊狀主軸指向肺門的影像，CT增強(qiáng)掃描能清晰顯示強(qiáng)化的供養(yǎng)或引流血管延伸至肺門提示為血管病變；而支氣管黏液栓本身無(wú)血供，所以增強(qiáng)掃描后病灶無(wú)強(qiáng)化，大部分病灶可見肺動(dòng)脈及其分支伴行，病灶本身不位于肺動(dòng)脈腔內(nèi)。此外，支氣管黏液嵌塞是多種肺部疾病的繼發(fā)改變或合并癥，主要提示一個(gè)特定疾病的發(fā)展進(jìn)程，因此，原發(fā)疾病的鑒別診斷尤為重要。主要包括先天性支氣管疾病(先天性支氣管閉鎖)、繼發(fā)性腫瘤性疾病(如支氣管肺癌、類癌、轉(zhuǎn)移瘤等)及繼發(fā)性感染性疾病(變態(tài)反應(yīng)性支氣管曲霉菌病)等。(1)先天性支氣管閉鎖，其主要影像學(xué)表現(xiàn)是閉鎖支氣管遠(yuǎn)端的氣道內(nèi)支氣管黏液栓和周圍肺的氣腫改變[9]。(2)腫瘤性疾病，最主要的是支氣管肺癌，其黏液栓均發(fā)生于腫瘤的遠(yuǎn)端，近端指向肺門，CT增強(qiáng)掃描示除了不強(qiáng)化的黏液栓外，大多有強(qiáng)化的軟組織成分。(3)感染性疾病，主要是ABPA，長(zhǎng)期喘息、咳嗽的患者中出現(xiàn)中上肺野多發(fā)的中心性支氣管擴(kuò)張，管徑增寬較明顯，支氣管腔內(nèi)黏液栓形成和小葉中心結(jié)節(jié)可以提示ABPA的診斷，結(jié)合血清學(xué)檢查常可做出確診[10]。

綜上所述，“指套征”為支氣管黏液嵌塞的較特征性CT表現(xiàn)，正確認(rèn)識(shí)其特點(diǎn)，運(yùn)用適當(dāng)?shù)臋z查手段，有利于降低診斷的錯(cuò)誤率，為臨床治療提供依據(jù)。

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CT diagnosis of bronchial mucoid impaction.

SHAO Yan-bo,XU Hua-qiang,ZHU Li-li,CHEN Fang-qi,YUAN Xin-ping.Department of Medical Imaging,the 454thHospital of PLA,Nanjing 210002,Jiangsu,CHINA

Objective To explore the imaging features and diagnostic significance of CT in bronchial mucoid impaction.Methods CT data of 18 cases with bronchial mucoid impaction diagnosed by clinic and bronchoscope were retrospectively analyzed.Results CT showed finger-in-glove sign in 11 cases(61.1%),short tubular in 3 cases(16.7%),and grape-like sign in 4 cases(22.2%).The finger-in-glove sign in 11 cases was also observed in MPR images.Bronchial mucoid impaction showed no enhancement in 10 cases.7 cases were accompanied with pulmonary arteries and its branches around.Conclusion The finger-in-glove sign is the character of bronchial mucoid impaction in CT findings.To correctly understand its characteristics can improve the accuracy of diagnosis.

Bronchial mocoid impaction;CT;Diagnosis

R562.2

A

1003—6350（2014）18—2700—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1059

2014-02-11)

袁新平。E-mail：yuanxinping454@163.com