右美托咪啶與丙泊酚用于老年患者術后譫妄治療的比較研究

王貴強，袁 靈，衛茂華，楊盛泉

（瀘州市人民醫院重癥醫學科，四川 瀘州 646000）

右美托咪啶與丙泊酚用于老年患者術后譫妄治療的比較研究

王貴強，袁 靈，衛茂華，楊盛泉

（瀘州市人民醫院重癥醫學科，四川 瀘州 646000）

目的 探討右美托咪定和丙泊酚應用于老年術后譫妄患者的治療效果及安全性。方法 選擇術后發生譫妄的48例老年患者，按隨機數字表法分為右美托咪定組(23例)和丙泊酚組(25例)，分別給予右美托咪定和丙泊酚治療，根據重癥譫妄篩查表(ICDSC)評估治療效果，并結合Riker鎮靜和躁動評分(SAS)調整鎮靜藥劑量，使鎮靜深度評分控制在2～4分，同時比較兩組在ICU住院天數及副作用的差異。結果 給予右美托咪定與丙泊酚治療后，患者的譫妄癥狀均緩解，兩組的ICDSC評分分別為(1.6±1.0)分和(1.9±0.9)分，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；右美托咪定組與丙泊酚組的ICU平均住院天數分別為(2.3±1.0)d和（3.1±1.4）d，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；在心血管不良事件發生方面，右美托咪定組的低血壓發生率為30.4%，明顯低于丙泊酚組的60.0%(P＜0.05)；右美托咪定組的心動過緩發生率為17.4%，明顯低于丙泊酚組的44.0%(P＜0.05)；呼吸抑制的發生率方面兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 右美托咪定與丙泊酚治療老年術后譫妄均有效，但在減少副作用方面，右美托咪定具有明顯優勢，是一種較為理想的ICU治療譫妄的藥物。

右美托咪定；丙泊酚；術后譫妄；副作用

術后譫妄是一種手術后常見的由多種因素引起以思維、注意力、精神運動、睡眠周期、記憶障礙為主要表現的急性腦綜合征[1]。隨著社會發展，人的壽命延長，老年患者術后譫妄的發病率也明顯增多。術后譫妄在一定程度上影響了患者的依從性，可導致患者術后死亡率、致殘率增高。右美托咪定(Dexmedeto-midine)為美托咪定的活性右旋異構體，是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、鎮靜、鎮痛及抗交感的作用，廣泛應用于手術麻醉和危重患者的鎮靜治療中[2]。筆者通過比較右美托咪定與丙泊酚在老年術后譫妄患者中的治療作用及相關副作用，探討右美托咪定在老年患者術后譫妄中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2013年12月我院外科手術后發生譫妄的老年患者48例，年齡均大于60歲，其中男性25例，女性23例。譫妄診斷標準為重癥譫妄篩查表(Intensive care delirium screening checklist，ICDSC)評分≥4分。排除標準：(1)顱腦、心臟手術患者；(2)嚴重肝功能、腎功能、呼吸功能不全、血流動力學不穩定需血管活性藥維持；(3)既往有精神疾病史、酗酒及吸毒史、長期服用阿片類或安定類藥物。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用前瞻性隨機對照研究，按隨機數字表法將48例患者分為丙泊酚組和右美托咪定組。丙泊酚組25例，其中男性15例，女性10例，年齡62～90歲，體重45～75 kg，入ICU時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(19.7±2.1)分，乳酸值(1.4±0.3)mmol/L；右美托咪定組23例，其中男性10例，女性13例；年齡60～85歲，體重48～86 kg，入ICU時APACHEⅡ評分為(17.5±3.3)分，乳酸值(1.5±0.6)mmol/L。兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評分、乳酸值方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 方法 所有患者治療前均進行血氣分析、乳酸、生化、血常規檢測，進行APACHEⅡ評分和ICDSC評分。右美托咪定組按照說明書使用右美托咪定(商品名艾貝寧，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，產品批號11031732)，負荷劑量1μg/kg在10 min內經靜脈緩慢推入，后以0.2～0.7 μg/kg·h持續泵入。丙泊酚組采用丙泊酚0.5 mg/kg靜脈推注后，以0.5～1 mg/kg· h持續靜脈泵入。根據ICDSC評分判定療效，兩組患者均每2 h進行Riker鎮靜和躁動評分(Riker sedation-agitation scale，SAS)，使鎮靜深度評分控制在2～4分，醫護人員根據鎮靜深度調節泵入速度。兩組患者均采用連續監測并記錄心電圖、心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度；出現血壓低時靜脈快速輸入液體、靜脈泵入多巴胺(5～15μg/kg·min)并動態監測尿量和乳酸；出現心率低于50次/min時靜脈推注阿托品；患者的ICDSC評分＜4分后逐漸降低、停用鎮靜藥物；所有的治療方案均在同一上級醫師的指導下實施，以ICU住院時間為觀察周期。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后的ICDSC評分，在ICU治療期間的心血管不良事件[3](低血壓和/或心動過緩)的發生率、氣管插管率、ICU住院天數。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗，兩組率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的ICDSC評分比較 兩組治療前后的ICDSC評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的ICDSC評分比較(，分)

表1 兩組患者治療前后的ICDSC評分比較(，分)

t值17.8 15.5 P值＜0.001＜0.001組別丙泊酚組右美托咪定組t值P值治療前6.0±1.1 5.8±0.9 0.89＞0.05治療后1.9±0.9 1.6±1.0 1.13＞0.05

2.2 兩組患者在ICU的住院天數比較 所有患者的譫妄癥狀均緩解，順利轉出ICU，其中右美托咪定組的ICU住院天數平均為(2.3±1.0)d，明顯少于丙泊酚治療組的(3.1±1.4)d，差異有統計學意義(t=2.07，P＜0.05)。

2.3 兩組患者在呼吸抑制、心血管不良事件方面的比較 右美托咪定組發生低血壓和心動過緩者均少于丙泊酚組，其差異均具有統計學意義(P＜0.05)；右美托咪定組中行氣管插管機械通氣者雖少于丙泊酚組，但兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者在呼吸抑制和心血管不良事件方面的比較[例（%）]

2.4 兩組發生心血管不良事件患者的平均ICU住院天數比較 右美托咪定組的ICU住院天數平均為(2.7±1.1)d，明顯低于丙泊酚組的(4.1±1.0)d，差異具有統計學意義(t=2.96，P＜0.05)。

3 討論

譫妄是一種大腦功能紊亂綜合征，常表現為注意力、記憶力、定向力、知覺、精神及睡眠障礙，又稱為“落日綜合征”。術后譫妄是一種常見的術后并發癥，在住院患者中發生率在10%～50%，其危險因素[4]包括：年齡、手術方式、全身麻醉、術前精神狀態、術后疼痛、睡眠紊亂、長期飲酒史等，其中高齡是術后譫妄發生的獨立危險因素。張永樂等[5]報道65歲以上的老年患者術后譫妄發生率較年輕人高4～10倍，術后2～7 d之內容易發生譫妄。術后譫妄會導致患者精神行為異常、意外拔管、自傷自殘、墜床、肺部感染等不良事件增加，最終導致患者住院時間延長、并發癥及病死率增加、住院費用增高[6]，因此被視為需要緊急處理的醫學急診。在譫妄的治療中除了一般的心理治療、加強監護、圍手術期保持呼吸道通暢、充分供氧、維持內環境穩定、維持正常的血壓外，藥物治療中仍以鎮靜藥物的使用為主，常常以鎮靜后控制精神狀態、改善睡眠為目的[4]。然而在譫妄發生的諸多危險因素中，苯二氮卓類藥物的使用似乎是引起發生的主要危險因素之一，在Pandharipande等[7]和Pisani等[8]不同的研究中指出苯二氮卓類藥物(包括咪達唑侖和勞拉西泮)可引起譫妄，且與藥物劑量相關，所以在2013年美國重癥醫學會的鎮靜、鎮痛、譫妄治療指南推薦使用右美托咪定或丙泊酚以減少譫妄持續的時間，避免使用長效苯二氮卓類及巴比妥類藥物。

本研究顯示，右美托咪定組與丙泊酚組在治療老年術后譫妄的過程中明顯降低了患者的ICDSC評分，說明兩者對譫妄的治療有效。右美托咪定通過與藍斑核的α2受體結合，抑制中樞神經突觸前和突觸后去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜的興奮性，減少藍斑放電，發揮鎮靜、催眠、抗焦慮、易喚醒作用[9]，有利于患者與醫護人員合作、溝通，也有助于評估患者的神經、呼吸等系統功能，從而減少在ICU的住院時間，降低醫療費用[10]。本研究通過對ICU住院時間的比較，發現右美托咪定組ICU住院時間明顯低于丙泊酚組，且差異有統計學意義，說明右美托咪定在減少譫妄持續時間上占有優勢。

然而，在大部分鎮靜藥物的使用過程中同樣存在呼吸抑制、血流動力學負性效應等缺點，對患者的預后產生不利影響。右美托咪定作用于心臟的α2A受體產生的抗交感作用及迷走神經興奮作用，可引起明顯心率減緩和低血壓等不良反應[11]。本研究顯示，在使用右美托咪定23例患者中有8例發生了血壓下降，經輸注液體擴容治療或使用多巴胺后患者的血壓逐漸恢復正常；有4例發生了心動過緩，經靜脈推注阿托品后患者的心率恢復；停止使用右美托咪定后，患者的血壓、心率完全恢復正常，上述不良反應主要與負荷劑量和較高的維持劑量有關，而在丙泊酚治療組中，低血壓及心動過緩的發生率明顯高于右美托咪定組，顯示了右美托咪定在治療譫妄患者中的優勢和安全性。

已有的臨床研究已證實[3，12]，右美托咪定可以在維持鎮靜的狀態下保持可喚醒能力，且不存在呼吸抑制作用，有助于自主呼吸的鍛煉和氣道保護能力的維持，有助于減少氣管插管機械通氣的發生、減輕患者的痛苦、降低ICU住院時間和醫療費用。我們的研究顯示在23例右美托咪定治療組中僅1例出現了氣道保護能力差、呼吸衰竭行氣管插管機械通氣，同樣與右美托咪定劑量相關。雖然右美托咪定組的氣管插管發生率低于丙泊酚組，但差異無統計學意義，分析其原因可能與本研究的樣本量小或者研究方法局限有關，尚需更大樣本及不同的研究方法來比較右美托咪定與丙泊酚對呼吸的影響。

綜上所述，右美托咪定作為一種新型的高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其治療老年術后譫妄的效果與丙泊酚相似，但在縮短ICU住院時間、減少心血管不良事件的發生上，右美托咪定具有明顯優勢，是一種較為理想的ICU譫妄治療藥物。

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Comparison of sedative effect of dexmedetomidine and propofol for postoperative delirium in elderly patients.

WANG Gui-qiang,YUAN Ling,WEI Mao-hua,YANG Sheng-quan.Intensive Care Unit,Luzhou People's Hospital, Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

Objective To evaluate the sedative effect and safety of dexmedetomidine and propofol for postoperative delirium in elderly patients.Methods Forty-eight elderly patients with postoperative delirium(60 years or older)were enrolled and divided into two groups by random number tables.They were treated either with dexmedetomidine(dexmedetomidine group,23 cases)or propofol(propofol group,25 cases).The treatment effect for delirium was evaluated using the Intensive Care Delirium Screening Checklist(ICDSC).The dose of sedation was titrated to achieve Riker sedation agitation scores of 2 to 4.In the same time,the ICU hospitalization days,the incidence of side-effects such as hypotension,bradycardia,endotracheal intubation were compared in the two groups. Results The symptoms of delirium were relieved in all patients.There was no significant difference in ICDSC score between the dexmedetomidine group and the propofol group[(1.6±1.0)vs(1.9±0.9),P＞0.05].Compared to propofol group,the ICU hospitalization days in dexmedetomidine group were significantly shorter[(2.3±1.0)d vs(3.1±1.4)d, P＜0.05],the rates of hypotension were significantly lower(30.4%vs 60.0%,P＜0.05),and the rates of bradycardian were significantly lower(17.4%vs 44.0%,P＜0.05),but there was no significant difference in the rates of endotracheal intubation.Conclusion Dexmedetomidine and propofol are both effective in the treatment of postoperative delirium in elderly patient,but dexmedetomidine results in less side effects and shorter ICU hospitalization days,which is an preferred sedative for postoperative delirium in ICU.

Dexmedetomidine;Propofol;Postoperative delirium;Side effect

R742

A

1003—6350（2014）18—2690—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1055

2014-04-04)

王貴強。E-mail：wangguiqiang646000@126.com