瑞芬太尼-丙泊酚聯合靶控輸注在小兒喉罩麻醉中的應用

李 娜，林冠文，劉 佳，李秋暢，陳 勇，歐陽碧山

（海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570311）

瑞芬太尼-丙泊酚聯合靶控輸注在小兒喉罩麻醉中的應用

李 娜，林冠文，劉 佳，李秋暢，陳 勇，歐陽碧山

（海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570311）

目的 探討瑞芬太尼聯合丙泊酚聯合靶控輸注在小兒喉罩麻醉中應用的安全性和可行性。方法 選擇擇期全麻下行腹部手術患兒116例，隨機分為瑞芬太尼聯合丙泊酚組(A組)和單純丙泊酚組（B組），每組58例。兩組患兒分別靜脈輸注瑞芬太尼1 μg/kg和等容量生理鹽水30 s后靜注丙泊酚，按照序貫法給予患兒相應的丙泊酚劑量，丙泊酚靶濃度為2.5 mg/kg，后行喉罩插入。觀察并記錄麻醉誘導前(T0)、瑞芬太尼給藥后2 min(T1)、喉罩成功插入即刻(T2)、切皮即刻(T3)、切皮后5 min(T4)和喉罩拔出即刻(T5)患兒的血壓(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和腦電雙頻譜指數(BIS)以及記錄喉罩重新置入的人數、置入時間、術中不良反應。結果 與T0時刻比較，B組患兒的HR、MAP在T2、T3、T5時刻均升高(P＜0.01)，而A組患兒在各時點HR、MAP差異無統計學意義(P＞0.05)。與B組患兒比較，A組患兒的HR、MAP在T2、T3、T5時刻降低(P＜0.01)。兩組患兒PETCO2在T1、T2、T3、T4時刻均高于T0(P＜0.01)。與A組患兒比較，B組患兒BIS在T1～T5時刻均升高(P＜0.01)，兩組患兒在T1～T5時刻BIS均低于T0(P＜0.01)。A組的患兒喉罩插入后出現咳嗽/作嘔、肢體動的例數少于B組(P＜0.05)。結論 瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注的麻醉誘導方法能夠為患兒喉罩插入提供較好的麻醉條件和較低的不良反應發生率。

瑞芬太尼；丙泊酚；喉罩；靶控輸注；小兒

近年來，隨著喉罩應用在麻醉中普及，傳統認為只能通過氣管插管才能進行的手術，或在正壓通氣下必須使用氣管插管的做法，現都因喉罩的安全使用而得到更正，因而大多數患兒麻醉誘導因為喉罩的應用而更為方便[1]。然而喉罩的插入需要一定的張口度，從而避免喉罩置入引起患兒嗆咳、惡心、嘔吐及喉痙攣等并發癥。丙泊酚具有較強的抑制作用，臨床上已將其廣泛應用于小兒喉罩置入時常用麻醉誘導和維持[2]。據已有研究報道，患兒手術時平穩插入喉罩所需的丙泊酚劑量在2.0～2.5 mg/kg[3]。瑞芬太尼為μ受體激動劑，具有鎮痛、鎮咳和抑制呼吸等作用，靜注后約60 s出現血腦平衡，并在組織和血液中水解代謝，因而起效快且維持時間短[4]，與丙泊酚合用可降低丙泊酚的劑量，進一步降低置入喉罩時患兒的不良反應。本文通過觀察瑞芬太尼復合丙泊酚和單純丙泊酚麻醉誘導對患兒喉罩插入條件的影響，為患兒全麻誘導置入喉罩提供科學的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月至2013年10月在海南省人民醫院擇期全麻下行腹部手術患兒116例，手術類型包括尿道下裂修復術、腹股溝斜疝疝囊結扎術、隱睪下降固定術、睪丸鞘膜積液根治術。其中男性92例，女性24例，年齡2～11歲，平均(6.12±2.37)歲，體重10～37 kg。納入標準：美國麻醉醫師協會體格情況分級(ASA)Ⅰ級，營養狀態正常。排除標準：術前1個月內發生上呼吸道感染、異常口咽病變(如扁桃體肥大、增生)、過于肥胖、張口過小難于通過喉罩患兒。采用數字隨機法分為瑞芬太尼聯合丙泊酚組(A組)和丙泊酚組(B組)，每組58例。本次研究通過本院醫學倫理委員會批準，并與患者家長或監護人簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒術前常規禁食8 h，禁飲4 h。術前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg(總量不超過0.35 mg)，大于2歲的患兒則予復合肌注地西泮0.1 mg/kg，建立靜脈通道。入室后，連接Philips MP60監護儀(Philips公司，荷蘭)監測脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)；同時采用A2000型腦電監測儀(Aspect公司，美國)監測腦電雙頻譜指數(BIS)。麻醉誘導：采用Orchestra麻醉工作站(Fresenius Kabi公司，德國)靜脈注射1 μg/kg瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司，批號：1120213，A組)和等容量生理鹽水(B組)，共維持30 s，再輸注丙泊酚(AstraZeneca公司，英國，批號：ET868)，維持30 s。按照序貫法給予患兒相應的丙泊酚劑量，若插入喉罩(Laryngeal Mask Airway有限公司，新加坡)出現陽性反應，下一例患兒的丙泊酚劑量相應提高0.5 mg/kg，若未發生陽性反應，下一例患兒的丙泊酚劑量降低0.5 mg/kg。丙泊酚初始靶濃度為2.5 mg/kg。若出現喉罩阻塞、插入位置偏移或時間過長，則拔出喉罩，給予面罩通氣后并給丙泊酚1 mg/kg，1 min再次嘗試插入喉罩，經3次喉罩插入均不成功則放棄喉罩插入，行氣管插管。若插入喉罩30 s后患兒仍出現呼吸暫停，則由人工通氣維持SpO2≥95%及PETCO2在40～50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)范圍內，直至恢復自主通氣。喉罩插入成功后給予50%的O2和50%N2O和1.6%～2.5%七氟醚進行維持。麻醉期間保留自主呼吸，間斷機械輔助呼吸，維持PETCO235～45 mmHg為標注，適當調整呼吸機參數。出現以下情況之一定義為喉罩插入反應陽性：①出現嗆咳、喉痙攣；②誘發肢體反應；③下頜松弛不全、張口不全；④60 s內未能成功插入喉罩。

1.3 觀察指標 觀察并記錄麻醉誘導前(T0)、瑞芬太尼給藥后2 min(T1)、喉罩成功插入即刻(T2)、切皮即刻(T3)、切皮后5 min(T4)和喉罩拔出即刻(T5)患兒的HR、平均動脈壓(MAP)、PETCO2和BIS；記錄喉罩重新置入的人數、置入時間、術中不良反應(置入時抗張口、抗喉罩置入、咳嗽/作嘔、肢體動、屏氣、喉痙攣等)。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，定量資料采用均數±標準差(±s)表示，定性資料采用百分數表示，重復測量設計資料采用重復測量設計的方差分析，兩組之間比較采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的一般情況比較 兩組患兒的性別構成、年齡、體重和手術時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較()

表1 兩組患兒的一般情況比較()

組別A組B組例數58 58男/女(例) 48/10 49/9年齡(歲) 6.23±2.46 6.01±2.39體重(kg) 18.33±5.16 17.96±6.03手術時間(min) 28.19±10.72 29.68±11.38

2.2 兩組患兒不同時點各項指標比較 兩組患兒HR、MAP、PETCO2、BIS基礎值差異均無統計學意義(P＞0.05)。與T0時刻比較，B組患兒的HR、MAP在T2、T3、T5時刻均升高，差異有統計學意義(P＜0.01)，而A組患兒在各時點HR、MAP差異無統計學意義(P＞0.05)。與B組患兒比較，A組患兒的HR、MAP在T2、T3、T5時刻降低(P＜0.01)，其他各時點差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患兒PETCO2在T1、T2、T3、T4時刻均高于T0，差異有統計學意義(P＜0.01)。與A組患兒比較，B組患兒BIS在T1、T2、T3、T4、T5時刻均升高，差異具有統計學意義(P＜0.01)，兩組患兒在T1、T2、T3、T4、T5時刻BIS均低于T0，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組患兒喉罩插入不良反應比較 與A組比較，B組患兒喉罩插入后出現咳嗽/作嘔、肢體動的例數較多，差異均有統計學意義(P＜0.05)。A組患兒未發生喉痙攣，B組有2例患兒發生喉痙攣，見表3。

表2 兩組患兒不同時點的各項監測指標比較（n=58，）

表2 兩組患兒不同時點的各項監測指標比較（n=58，）

注：經t檢驗，與T0比較，aP＜0.05。

T0T1T2T3T4T5指標HR(次/min)組別A組B組t值P值MAP(mmHg)A組B組t值P值PETCO2(mmHg)A組B組t值P值BIS A組B組t值P值110.61±11.25 111.58±13.42 0.422 0.642 71.36±6.48 70.55±7.12 0.641 0.523 37.18±4.25 37.64±4.38 0.574 0.567 98.15±3.24 97.69±3.37 0.749 0.455 108.45±12.43 110.28±13.51 0.759 0.449 68.89±7.61 67.28±6.99 1.187 0.238 46.24±6.11a45.89±5.73a0.318 0.751 46.57±8.29a68.53±9.10a13.586 0.000 110.02±13.43 119.48±14.72a3.616 0.000 69.15±6.23 79.43±8.10a7.661 0.000 44.28±5.73a43.83±6.05a0.411 0.682 50.36±9.46a72.16±9.34a12.489 0.000 109.52±11.47 120.57±12.48a4.965 0.000 68.37±6.27 78.36±7.33a8.677 0.000 42.39±5.26a42.68±5.81a0.282 0.779 51.07±10.28a68.61±10.53a9.077 0.000 110.33±14.58 111.28±10.84 0.398 0.691 67.65±7.25 70.13±7.14 1.856 0.066 41.55±4.79a41.39±4.67a0.182 0.856 48.33±7.71a59.27±9.83a6.669 0.000 112.27±13.40 120.29±13.69a3.188 0.002 69.78±6.89 79.67±7.06a7.635 0.000 38.33±3.92 38.27±4.20 0.080 0.937 68.35±10.42a76.64±12.43a3.892 0.000

表3 兩組患兒喉罩插入觀察項目比較[例（%）]

3 討論

小兒外科手術中理想的麻醉要求是麻醉起效快、作用時間短、過程平穩、安全可靠且并發癥少。然而傳統使用肌松藥后的全身麻醉，常由于患兒手術已結束而誘導量的肌松作用尚未消除，導致患兒的自主呼吸功能恢復延遲，呼吸放射恢復不全，因而蘇醒期間尚需保持氣管導管通氣，患兒往往會出現心律加快、中心動脈壓升高及躁動等副作用[5]，且患兒喉部組織疏松脆弱，氣管插管及手術操作均可導致喉頭水腫，進而術后易出現氣道阻塞[6]。喉罩對患兒氣道刺激較小、損傷少，術后不易發生喉痛、喉水腫等并發癥，適用于對肌松要求不高的手術，其對血流動力學的影響也較小[7]。

盡管喉罩的插入對氣管的刺激較氣管插管輕，但還是需要在一定的麻醉深度下進行操作。麻醉深度或方法不當可出現嗆咳、張口呼吸困難、嘔吐甚至喉痙攣等不良反應。丙泊酚具有作用時間短、起效快、恢復迅速且平穩、副作用少等優點，是小兒短小手術理想的麻醉藥。然而丙泊酚的輸注速度過快可引起呼吸抑制，小兒喉罩的實用正好彌補了這一缺陷[8]。本研究顯示，與單純使用丙泊酚誘導小兒麻醉插入喉罩相比，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉誘導組患兒HR、MVP在各個時點波動幅度較小，血流動力學穩定，麻醉過程較為平穩，這可能與麻醉誘導應用瑞芬太尼能夠抑制氣道反射，并能夠減輕氣管插管時的心血管反應[9]。麻醉誘導及手術初期，兩組患兒PETCO2均出現輕微升高，隨后恢復至術前水平有關，這可能與血二氧化碳水平升高后刺激呼吸中樞，通過呼吸中樞調節后PETCO2恢復至正常水平有關，而兩組患兒PETCO2各個時點差異均無統計學意義，說明患兒均未出現明顯的呼吸抑制。同時說明瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉誘導在小兒喉罩手術中能保持患兒氣道通暢。BIS是一種包含多個變量的綜合性指標，能夠較好的評價麻醉的意識改變和鎮靜程度，研究證明全麻的理想狀態是BIS值穩定在40～60，此時鎮靜充分[10]。A組患兒各時點的BIS均在以上范圍內，而B組患兒多個時點BIS值超出以上范圍，說明A組能夠提供較為滿意的平穩度和鎮靜深度，能有效地抑制術中的應激反應。

喉罩的插入和正確定位，需要足夠的麻醉深度和開口度，防止患兒出現嗆咳、嘔吐、呼吸困難、肢體動和喉痙攣等并發癥。本研究顯示，肢體和頭部動是患兒最常見的反應，盡管兩組均有大量患兒有肢體動的表型，但B組患兒肢體動的發生率高于A組，差異有統計學意義。研究發現，必須抑制咽部的作嘔和咳嗽等吞咽反射才能將喉罩順利的插入，兩組患兒咳嗽/作嘔發生率差異有統計學意義，這可能與瑞芬太尼具有抑制吞咽反射作用有關。

綜上所述，在小兒喉罩麻醉中應用瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注，喉罩置入效果較好術中對循環和呼吸系統影響輕微，應激反應較小，并發癥較少，臨床效果滿意。

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Application of target controlled infusion for remifentanil plus propofol in pediatric surgery with laryngeal

mask airway anesthesia. LI Na,LIN Guan-wen,LIU Jia,LI Qiu-chang,CHEN Yong,OUYANG Bi-shan.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To study the feasibility and safety of target controlled infusion for remifentanil plus propofol in pediatric surgery with laryngeal mask airway anesthesia.Methods A total of 116 pediatric patients underwent elective abdominal surgery were randomly divided into two groups(58 cases in each group):remifentanil plus propofol group(group A)and propofol plus saline group(group B).Thirty seconds after the injection of 1 μg/kg remifentanil or saline,propofol was given i.v.followed by insertion of laryngeal mask 90 s.The initial target plasma concentrations of propofol were 2.5 mg/kg.HR,MAP,PETCO2and BIS were recorded before anesthesia induction(T0),2 min after remifentanil treatment(T1),at the time of inserting laryngeal mask successfully(T2)and cutting the skin(T3), 5 min after cutting the skin(T4),as well as at the time of pulling out laryngeal mask(T5).The number of reinsert of laryngeal mask,insert time and adverse events were a1so recorded.Results Both HR,MAP increased at T2,T3,T5in group B compared with T0(P＜0.05),but there was no difference of HR,MAP in group B at different times(P＞0.05). Compared with group B,HR,MAP decreased in group A at T2,T3,T5(P＜0.05).Both groups of PETCO2at T1,T2,T3,T4were higher than at T0(P＜0.05).Compared with group A,BIS in group B increased at T1～T5(P＜0.05)and BIS in two groups at T1～T5were lower than T0(P＜0.05).There were more adverse reactions(coughing,vomiting,arm and hand movements)in group B than group A(P＜0.05).Conclusion Target controlled infusion for remifentanil plus propofol can provide better condition of laryngeal mask airway anesthesia in pediatric patients with low incidence of adverse reactions.

Remifentanil;Propofol;Laryngeal mask;Target controlled infusion;Child

R726.1

A

1003—6350（2014）18—2681—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1052

2014-06-13)

李 娜。E-mail：tangxin1981@foxmail.com