免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術的臨床應用

鄒科見，蔡國豪，周衛平，黃 平，方壯偉，李仁峰

(海南省人民醫院胃腸外科，海南 海口 570311)

免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術的臨床應用

鄒科見，蔡國豪，周衛平，黃 平，方壯偉，李仁峰

(海南省人民醫院胃腸外科，海南 海口 570311)

目的 探討免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治手術操作要點、可行性、安全性和近期療效。方法 回顧性分析42例患者行免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術的臨床資料。結果 42例患者均順利完成手術，無中轉其他術式，無嚴重術后并發癥，無手術相關死亡。手術時間平均(160±35)min，術中出血量平均(80±35.5)ml，手術標本清掃淋巴結平均(12±4.5)枚，術后排氣時間(2.0±1.2)d，術后住院時間(13.52±5.06)d，術后發生吻合口漏1例，經保守半個月治療后治愈。隨訪1～24個月未見腫瘤局部復發及轉移。結論 免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術安全可行，同時具有腹部傷口微創化、術后并發癥少和術后恢復快的特點。

免腹部輔助切口；腹腔鏡；直腸癌

腹腔鏡以其創傷小、全身反應輕、痛苦小、術后臟器功能恢復快等優勢深受外科醫師和患者的歡迎。腹腔鏡直腸癌手術在這種背景下應運而生，尤其是最近二十年來，隨著腹腔鏡手術器械完善，腹腔鏡手術醫師操作的提高和熟練，腹腔鏡手術基礎研究深入和手術流程不斷改進及規范，腹腔鏡直腸癌手術優勢逐漸得到顯現，但目前常用輔助或手輔助腹腔鏡直腸癌手術仍需一長4～5 cm切口，這勢必將減小腹腔鏡的微創優勢。為此，我們在開展輔助腹腔鏡直腸癌手術基礎上結合NOTES技術，進一步獨立開展了創傷更小的免腹部輔助切口完全腹腔鏡下直腸癌手術，海南省人民醫院胃腸外科自2010年1月至2013年8月份共完成42例手術，獲得了滿意的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例直腸癌患者實施免輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術，其中男性20例，女性22例，平均年齡(45.6±4.6)歲，腫瘤下極距齒狀線距離＜5 cm者35例，≥5 cm者17例；腫瘤侵犯腸管范圍≥1/2周者5例，＜1/2周者37例；腫瘤最大直徑2.0～5.0 cm，平均直徑(4.0±1.2)cm；體重身高指數(BMI) 21.2～24.0 kg/m3。術前患者結腸鏡及病理已明確診斷，腫瘤病理分期中Ⅰ期12例、Ⅱ期22例、Ⅲ期6例、Ⅳ2例。術前CT及MRI等檢查排除遠處轉移及盆腔周圍侵犯。經肛門外翻拖出吻合術11例，經肛門拖出吻合術31例。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前常規腸道手術準備，全身麻醉，取改良截石位，采用五孔法，于臍上做1.2 cm切口，建立氣腹，維持腹內壓12～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，經此Trocar孔插入30°腹腔鏡，在腹腔鏡監視下，于右側腹直肌外緣骼前上嵴水平稍下方，避開腹壁下動脈置入12 mm套管作為主操作孔，另于左、右側腹直肌外緣臍水平和左側麥氏點附近各置入一個5 mm套管作為副操作孔和助手操作孔。

1.2.2 術中探查 術中常規探查腹壁、腹腔及盆腔內個器官未見轉移灶和種植轉移，仔細探查腫瘤位置及周邊關系以確定手術方案。

1.2.3 結直腸游離 腹腔鏡下直腸癌根治術采用中間入路法[1]，術中嚴格遵循腫瘤根治的原則。提起乙狀結腸及系膜，于骸岬前方的腸系膜右側切開腹膜，并向腹主動脈表面的腸系膜下動脈延長，在乙狀結腸系膜后方向左銳性游離，用超聲刀切斷乙狀結腸與左側腹膜的粘連，沿降、乙結腸左側的黃白交界線(Toldt's間隙)，向頭側切開腹膜，并向尾側沿長直至腹膜返折處，將結直腸向內牽拉翻轉，充分游離左后方并注意識別和保護左輸尿管，與右側游離平面會師，形成系膜后窗口，通過此平面向上繼續游離降、乙結腸系膜后方直達腸系膜下動脈根部，注意保護前方結腸系膜固有筋膜和后方腎前筋膜，腹主動脈前筋膜的完整性并隨時注意識別和保護左輸尿管，游離腸系膜下動脈根部達到脈絡化，清掃周圍淋巴一結締組織，于腸系膜下動脈根部水平結扎離斷腸系膜下血管，繼續游離達腸系膜下靜脈根部，于胰腺下緣1 cm處夾閉切斷，將腸管及系膜向前方提起，于骶前筋膜表面游離直腸后側，切開Waldeyer筋膜繼續向下游離，于盆腔臟、壁兩層筋膜之間游離直腸兩側，于Denonvilliers筋膜前后層之間游離直腸前方，將直腸完全游離至腫瘤下方的盆底肌平面，切斷肛尾韌帶，將遠端直腸進一步游離至齒狀線水平。

1.3 切除與重建 免腹部輔助切口腹腔鏡直腸癌手術的標本切取通過兩種方法完成：(1)對于腫瘤下極距齒狀線距離≥5 cm，完成直腸游離至肛提肌水平后，手術過程中如果腫瘤位置偏低致腫瘤直腸下端腸管切斷定位困難，通常助手從肛門伸入一根手指指引確認腫瘤下端腸管長度，應用超聲刀在擬切斷腸段的裸化腸管，再裁剪腸系膜，并用紗布保護盆腔周圍，在腫瘤兩端紗布帶結扎腸管，用絡合碘沖洗下端直腸腸腔后超聲刀切斷腸管，用絡合碘紗條消毒兩斷端，會陰組碘伏消毒肛門及遠端腸腔，置入標本帶，送入吻合器釘座，再將標本放入標本帶，用卵圓鉗自肛門取出，稀釋的絡合碘及大量蒸餾水充分沖洗盆腔后負壓吸引器吸干凈盆腔積液。如果殘留直腸腸管較短，造成吻合困難，助手可用拳頭向頭側用力頂住肛門以便與直腸斷端上移顯露，便于腔鏡下直線切割閉合器閉合遠端直腸，腹腔鏡下近端腸斷端行手工縫合荷包，通過肛門口置入29#～31#圓形吻合器行直結腸吻合(見圖1)。(2)對于腫瘤下極距齒狀線距離＜5 cm，因為骨盆呈漏斗狀，直線切割閉合器很難在盆腔狹小的空間操作，患者有強烈保肛意愿，我們采用經肛門脫出吻合技術完成，將直腸完全游離至腫瘤下方的盆底肌平面，切斷肛尾韌帶，將遠端直腸進一步游離至齒狀線水平，超聲刀切斷腫瘤上端腸管，用卵圓鉗經直腸腔內夾住直腸殘端的頂部，將腸管連同系膜一起經直腸腔內從肛門完全拖出，碘伏擦洗外翻的腸管黏膜，在腫瘤預切線上方切開，將吻合器釘座送入盆腔，直視下用閉合器在腫瘤下方2 cm將腸管閉合、切斷(見圖2)，斷端自然回縮于盆腔內，檢查標本切緣距離，重新建立氣腹，腹腔鏡下近端腸斷端行手工縫合荷包，于腹腔鏡下溫蒸餾水浸泡沖洗盆腔后經肛門伸入吻合器完成吻合。以生理鹽水沖洗盆腔，阻斷近端腸管，經肛門用氣囊注氣，盆腔液體面是否有氣泡溢出，如有吻合口出血或滲漏等情況，可在腹腔鏡下或經肛門加強縫合，再用生物蛋白膠將封閉，經左下腹Trocar孔骶前放置引流管于吻合口后方(見圖3)。對切除的標本進行肉眼評估，觀察直腸系膜、環周切緣、吻合器上下切緣的完整性，取材12個以上淋巴結送病理。

圖1 腹腔鏡下盆腔內吻合

圖2 直視下橫斷腫瘤下方腸管

圖3 術后患者腹部切口

2 結果

42例患者均順利完成手術，無中轉其他術式，無嚴重術后并發癥，無手術相關死亡。手術時間平均(160±35)min，術中出血量平均(80±35.5)ml，手術標本清掃淋巴結平均(12±4.5)枚，術后排氣時間(2.0±1.2)d，術后住院時間(13.52±5.06)d，術后發生吻合口漏1例，經保守半個月治療后治愈。隨訪1～24個月未見腫瘤局部復發及轉移。

3 討論

腹腔鏡結直腸手術具有創傷小、術后恢復快、術后住院時間縮短等優點，且隨著腹腔鏡器械等不斷改進和技術日臻成熟，運用越來越廣泛。多中心前瞻性隨機對照研究顯示腹腔鏡結直腸癌手術長期腫瘤學效果優于或相當于傳統開腹手[2-3]。傳統成熟的輔助腹腔鏡結直腸癌手術一般均需在腹部作輔助切口，以便取出標本和腸道的吻合，這將減少腹腔鏡手術優勢，為此，我們在積累豐富輔助腹腔鏡手術基礎上，結合經自然腔道技術，進一步獨立開展了創傷更小的免輔助切口完全腹腔鏡下直腸癌手術。手術難度并沒有明顯增加，沒有增加手術后吻合口漏的風險，提高中低位直腸癌患者保肛成功率，加快患者恢復，符合快速康復外科的理念。患者術后創傷更小，腹部僅留下很小的手術疤痕，美容效果良好，減少術后傷口疼痛、切口感染、切口疝、全身炎癥反應及腸粘連等并發癥的發生。腹腔鏡在直腸癌手術優勢得到充分體現[4]，腹腔鏡鏡頭可抵達骨盆最低處，并局部放大手術視野，有利于術者精細操作和對周圍器官精確判斷；同時超聲刀的應用能銳性解剖和止血效果好、煙霧少，能夠完整地切除直腸系膜；手術中操作鉗牽拉腸管暴露術野，減少對腫瘤直接接觸，更符合腫瘤無瘤原則。手術中我們根據患者直腸腫塊的位置不同采用不同術式，采用經肛門脫出和外翻拖出腔內縫合荷包并腔鏡下吻合術式，在保證對直腸癌根治前提下，又保留肛門，明顯改善患者術后生活質量。42例直腸癌患者實施免輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術，經肛門外翻拖出吻合術11例，經肛門拖出吻合術31例，術后發生吻合口漏1例，經保守半個月治療后治愈，考慮患者腫瘤距離肛緣4 cm，腔鏡下裸化腸管血管過多致其血運欠佳導致吻合口漏，經腹腔充分引流及營養支持等治療后治愈。與國內外報道無輔助切口腹腔鏡直腸全系膜切除經肛門取出標本的直腸癌手術不同[5]，我們直接在腹腔內完成直腸腫瘤及全系膜切除與腸兩斷端的吻合，標本經肛門拖出或外翻拖出直視下切除腫瘤再吻合，這樣既保證腸管的吻合無張力，又減少腸管拖出對腸管及系膜額外創傷。免腹部輔助切口全腹腔鏡直腸癌手術的標本需從肛門取出，因此我們認為其適用于腫瘤為腺癌未侵犯到漿膜層；腫瘤直徑小于肛管直徑；腸系膜肥厚者、肛門部狹窄、腫瘤侵犯直腸周徑大于1/2、并發腸梗阻、盆腔周圍組織及遠處無轉移者不適宜行該術式。

隨著腹腔鏡手術器械的不斷改進和創新，腹腔鏡手術團隊手術經驗積累和技術操作進步，新的腹腔鏡手術方式不斷涌現，我們根據患者情況不同選擇不同的新術式，術中如腫瘤下極距齒狀線距離≥5 cm，采用在腹腔內腫瘤遠近端適宜腸管處用超聲刀橫斷，卵圓鉗拖出標本后，腹腔內完成吻合；腫瘤下極距齒狀線距離＜5 cm，因骨盆腔空間狹小，腫瘤位置低，在腔鏡下是很難處理腫瘤遠端，由于器械角度原因往往很難保證腸管遠端有足夠的切緣，術中橫斷腫瘤近端腸管，經肛門脫出直視下橫斷腫瘤遠端腸管后，腹腔鏡下腔內完成腸管吻合，這樣既能保證足夠的切緣，而且離斷端直腸和吻合更簡單有效，增加腹腔鏡直腸癌手術低位保肛的成功率。術中病理檢查切緣為陽性，我們建議改行腹腔鏡輔助Miles術。對于手術操作應當注意細節問題：(1)患者術前腸道及飲食準備需充分，才能減少術中切開腸管腸內容物污染手術；(2)在標本拖出之前充分擴肛，置入標本袋，以免在拖出過程擠壓腫瘤造成種植轉移；(3)嚴格遵循直腸癌全直腸系膜切除和無菌無瘤原則，傳統腹腔鏡外科技術能夠完成腸系膜血管高位結扎及腸系膜完整游離，術中結扎腫瘤腸管兩端，防止腫瘤脫落和轉移的機會，對手術視野的充分清洗最大程度保證手術區域干潔；(4)在手術過程中如果腫瘤位置偏低致腫瘤直腸下端腸管游離切斷定位困難時，通常助手從肛門伸入一根手指指引確認腫瘤下端腸管長度；如果殘留直腸腸管較短，造成吻合困難，助手可用拳頭向頭側用力頂住肛門以便與直腸斷端上移顯露，便于腔鏡下直線切割閉合器切閉遠端直腸，順利完成腸管斷端的吻合；(5)腸管吻合時應使腸管及其系膜無張力，裸化腸管血運良好，減少吻合口漏的發生。此外對患者選擇是不能忽視，影響手術成敗的關鍵因素，術前我們應嚴格掌握手術適應證。本組手術患者恢復順利，近期隨訪無腫瘤局部復發及轉移，證實該手術的安全性和可行性。

總之，免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快、美容效果好等優點，符合腫瘤根治原則和微創外科理念，也是嫁接全腹腔鏡手術與經自然腔道手術的橋梁，在臨床應用中易于推廣和應用。但是缺少大樣本多中心隨機對照研究，必須嚴格掌握手術適應證，進一步選擇適合免腹部輔助切口全腹腔鏡直腸癌手術患者。

[1]李國新,梁耀澤.腹腔鏡結直腸癌手術應用及其評價[J].中國實用外科雜志.2010.30(3):186-190.

[2]Jayne DG,Guillou PJ,Thorpe H,et al.Randomized trail of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-years results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol,2007,25 (21):3061-3068.

[3]Lacy AM,Garcia-Valdecasas JC,Delgado S,et al.Laparocopic-assisted colorectal versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomised trail[J].Lancet,2002,359(9325): 2224-2229.

[4]鄭民華,馬君俊.腹腔鏡在直腸癌保肛手術中的應用與評價[J].腫瘤學雜志,2005,11(6):399-402.

[5]韓方海,吳建海.全腹腔鏡輔助下全直腸系膜切除經肛門取出標本的直腸癌根治術[J].中華普通外科雜志,2012,8:671-672.

Clinical research of total laparoscopic resection for rectal cancer without abdominal assistant incision.

ZOU ke-jian,CAI guo-hao,ZHOU Wei-ping,HUANG Ping,FANG Zhuang-wei,LI Ren-feng.Departments of Gastrointestinal Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To investigate the feasibility,safety,operating essentials and the short-term therapeutic effect of total laparoscopic resection for rectal cancer without abdominal assistant incision.Methods Clinical data from 42 patients with rectal cancer from were retrospectively analyzed.Results All of the 42 patients with rectal cancer successfully received total laparoscopic resection without abdominal assistant incision or conversion to other surgery.None of patients had serious postoperative complications and death related to the operation.The average operating time was(160±35)minutes.The blood loss was(80±35.5)ml.The number of lymph nodes harvested was (12±4.5)and the time of first bowel movement was(2.0±1.2)days.The postoperative hospitalization stay was (13.52±5.06)days.There was one case of anastomotic leakage and was cured by conservative treatment for fifteen days.No local recurrence and metastasis in patients with colorectal cancer was found after follow-up for 24 months. Conclusion Total laparoscopic resection for rectal cancer without abdominal assistant incision is safe and feasible, with minimally invasive abdominal wound and few postoperative complications.

Without abdominal assistant incision;Laparoscopy;Rectal cancer

R735.3+7

A

1003—6350（2014）18—2678—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1051

2014-06-17)

蔡國豪。E-mail：zoukejian188@163.com