個案管理模式對首發精神分裂癥康復效果研究

唐仕友，程 偉，秦春莉，周小紅，熊明全

(重慶市三峽中心醫院精神科，重慶 404000)

個案管理模式對首發精神分裂癥康復效果研究

唐仕友，程 偉，秦春莉，周小紅，熊明全

(重慶市三峽中心醫院精神科，重慶 404000)

目的 探討個案管理模式對首發精神分裂癥的康復效果。方法 將120例出院的首發精神分裂癥患者按出院順序隨機分為個案管理組(觀察組)60例，傳統門診隨訪組(對照組)60例，進行兩年的隨訪研究。在基線和入組后6、12、18、24個月時采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)、社會功能缺陷量表（SDSS）評定患者的病情、社會功能；24個月時記錄復發率、再住院率及再就業率。結果 兩組在基線時PANSS總分、SDSS評分差異均無統計學意義(P＞0.05)；在6、12、18、24個月觀察組PANSS總分、SDSS評分均明顯低于對照組(P＜0.05或P＜0.01)；觀察組的復發率為8.33%、再住院率為5.00%，均明顯低于對照組的38.33%和26.67%，再就業率為53.33%，明顯高于對照組的28.33%，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 個案管理模式能有效提高首發精神分裂癥患者的療效，改善其社會功能、降低復發率、提高再就業率。

精神分裂癥；個案管理模式；療效；社會功能

精神分裂癥是一類易復發、致殘性高的慢性疾病。越來越多的證據表明，首次發作時患者處于精神病期的長短、臨床療效與遠期預后關系明確[1]。因此，精神科臨床工作者十分看重對首次發作精神分裂癥的治療，但是首發精神病的干預絕不僅限于急性期的治療。為此，我們采用個案管理模式對首發精神分裂癥進行全程管理治療，并進行兩年隨訪觀察，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2010年1～8月出院的首發精神分裂癥患者。納入標準：(1)符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)精神分裂癥診斷標準；(2)陽性與陰性癥狀量表(PANSS)總分減分率≥50%或PANSS總分≤60分；(3)首次發病，病期≤5年；(4)年齡16～45歲，性別不限；(5)出院后至少有一名監護人和患者一起生活。排除標準：(1)嚴重軀體疾病；(2)中樞神經系統的器質性疾病、精神發育遲滯、人格障礙和神經癥等；(3)嚴重酗酒和藥物濫用、成癮史；(4)妊產期婦女。符合入組條件的患者共120例，男性68例，女性52例，平均年齡(23.52±6.50)歲，平均病程(11.45±5.27)個月，平均受教育年限(11.86± 2.27)年。按照出院先后順序隨機分配到觀察組60例和對照組60例，兩組患者的PANSS基線評分、年齡、性別、病程比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組出院即實施個案管理模式，即精神科醫生、心理治療師、經過培訓后的社區醫生、個案管理員和家屬共同組成個案管理小組，為每一名患者有針對性的制定個體服務計劃，建立個案管理檔案，根據病情及隨訪情況適時調整計劃。具體措施包括以下內容：(1)藥物治療，精神科醫生負責出院后抗精神病藥的開具及劑量的調整，家屬負責按時按量給患者服藥，個案管理員負責跟蹤隨訪服藥后的情況，并做好記錄；(2)心理治療，心理治療師和社區醫生對患者及家屬的心理問題、精神衛生知識、服藥的重要性、疾病復發的征兆等進行講解，并下發《精神疾病康復手冊》，幫助患者擺脫病痛；(3)社會技能訓練，由社區醫生和個案管理員完成，幫助患者及家屬充分利用現有資源去面對自身的核心問題，讓患者學會自我管理，完成基本的家務勞動，積極參加社會活動；(4)隨訪時間，出院后6個月內每個月主動隨訪1次，1年內每2個月隨訪1次，2年內每3個月隨訪1次，病情變化時隨時和社區醫生或精神科醫生聯系。對照組則按照基本公共衛生服務規范納入基礎管理，傳統門診隨訪。

1.3 評定工具 采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)、社會功能缺陷量表(SDSS)評定患者的病情、社會功能。入組時、6、12、月、24個月各評定1次，研究結束記錄患者的復發率、再入院率、再就業率。復發標準(滿足下列任何一條)：(1)PANSS中的聯想散漫、幻覺行為、猜疑、裝相和作態、不尋常思維內容評分，有1項≥5分或有兩項≥4分；(2)出現兩個以上肯定的分裂癥狀，至少持續1周以上；(3)精神癥狀影響生活、工作或出現暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；(4)出現明顯的自殺行為；(5)因病情加重在精神科住院；(6)因精神癥狀加重被雇主辭退。再就業標準以能從事某一職業(包括學校學習)三個月以上納入統計。量表評定由兩名精神科醫生和4名精神科護士完成，并經集中統一培訓，量表評定一致性檢驗Kappa為0.81(P＞0.05)，符合要求。

1.4 統計學方法 有關數據采用SPSS13.0軟件分別進行統計分析，計數資料用χ2檢驗、行乘列χ2檢驗，計量資料采用t檢驗及方差分析。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各隨訪點PANSS量表評分比較 兩組患者入組時PANSS量表評分差異無統計學意義(t= 0.46，P＞0.05)，6、12、18、24個月時觀察組評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組各隨訪點SDSS評分比較 兩組SDSS評分入組時差異無統計學意義(t=0.34，P＞0.05)，6、12、18、24個月時觀察組評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表2。

表1 兩組不同隨訪點PANSS量表評分比較（分，，n=60）

表1 兩組不同隨訪點PANSS量表評分比較（分，，n=60）

時間基線6個月12個月18個月24個月觀察組52.26±11.34 45.37±10.28 41.48±10.66 36.23±9.16 33.69±9.78對照組51.35±10.28 48.27±12.35 46.33±11.23 45.47±9.23 48.38±10.78 t值0.46 1.39 2.43 5.50 7.82 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01＜0.01

表2 兩組不同隨訪點SDSS量表評分比較（分，，n=60）

表2 兩組不同隨訪點SDSS量表評分比較（分，，n=60）

時間基線6個月12個月18個月24個月觀察組8.45±2.48 7.02±3.23 6.17±2.56 5.03±2.45 4.09±1.98對照組8.29±2.67 8.18±2.65 7.73±3.11 6.57±2.58 5.88±2.47 t值0.34 2.15 3.00 3.35 4.38 P值＞0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 兩組復發率、再住院率和再就業率比較 24個月時，觀察組的復發率、再住院率均明顯低于對照組，而再就業率則明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組24個月復發率、再住院率、再就業率比較[例（%）]

3 討論

精神分裂癥是一類高復發性、高致殘性慢性疾病。有關研究表明，有效治療首發疾病。可以改善精神分裂癥的康復水平及長期預后[2]。長期患病者可造成社會功能的嚴重損害。因此，早發現、早診斷、早治療，尤其是規范化全程治療是精神病患者康復的基礎。為規范重性精神疾病患者的管理治療工作，衛生部于2009年11月下發了《重性精神疾病管理治療工作規范》，明確提出了對患者進行個案管理。

個案管理是在精神科執業醫師指導下，個案管理團隊針對每一個患者的具體情況制定有針對性康復計劃，包括醫療計劃和生活職業能力康復計劃兩部分。通過精神科醫生、精神科護士、心理治療師、基層醫務人員、家屬共同參與，為患者提供全方位的康復服務。包括：監測患者的精神癥狀、確保患者和家屬充分了解疾病的相關知識、指導患者合理用藥、識別疾病復發的征兆、促進社會功能的技能訓練等，以最大限度提高患者的治療依從性，恢復社會功能。

本研究采用個案管理模式對首發精神分裂癥進行為期兩年的隨訪研究表明，首發精神分裂癥住院治療好轉或痊愈后的患者，納入個案管理患者組PANSS量表評分在6個月、12個月、18個月、24個月均持續改善，而傳統門診隨訪組改善不明顯，24個月時已接近基線水平，兩組比較以觀察者為低；SDSS評分觀察明顯低于對照組，與國內報道一致[3-6]。提示個案管理有助于提高首發精神分裂癥療效，改善社會功能。其原因可能為個案管理提高了患者服藥的依從性，同時通過心理社會干預等措施改善了患者的陰性癥狀，因此獲得持續療效改善和社會功能全面康復。

治療精神疾病不僅要使患者精神癥狀消失，更重要的是使患者恢復正常的精神功能、重新回歸社會，成為自食其力的勞動者[7]。據研究，精神分裂癥首次發病后2～5年間其疾病會顯著惡化，1年復發率為15%～35%，2年復發率為30%～60%，堅持服藥可明顯降低復發的風險[2]。本研究顯示觀察組的復發率、再住院率明顯低于對照組，再就業率明顯高于對照組，提示個案管理通過制定有針對性的個體服務計劃，加強對患者社會功能康復訓練，有助于降低復發率、再住院率，改善患者的社會功能，提高就業率。

綜上所述，采用個案管理模式管理可以提高首發精神分裂癥患者的療效，且能降低其復發率，改善其社會功能和提高再就業率，具有推廣應用價值。

[1]郝 偉.精神病學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2010:89-100.

[2]張亞林.高級精神病學[M].長沙:中南大學出版社,2007: 344-371.

[3]胡光濤,宋 航,王國威,等.全病程醫療服務模式對軍隊首發精神分裂癥患者2年療效隨訪[J].西南國防醫藥,2013,23(4):352-354.

[4]岳 英,張正怡,馬玉蘋,等.社區個體化全病程管理對精神分裂癥患者療效的兩年隨訪[J].精神醫學雜志,2010,23(3):189-192.

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[6]姚豐菊,呂路線,秦志華,等.個案管理對社區精神分裂癥患者的影響[J].實用醫學雜志,2011,27(19):3529-3531.

[7]沈漁邨.精神病學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2003: 775-781.

Rehabilitation effect of case management model of schizophrenia in first-episode spirit.

TANG Shi-you,CHENG Wei,QIN Chun-li,ZHOU Xiao-hong,XIONG Ming-quan.Department of Neurology,Three Gorges Central Hospital of Chongqing City,Chongqing 404000,CHINA

Objective To study the rehabilitation effect of case management model of schizophrenia in first-episode spirit.Methods One hundred and twenty cases of first-episode schizophrenic patients discharged by the discharge order were randomly divided into case management group(observation group 60 cases)and conventional outpatient follow-up group(control group,60 cases),and were followed up for 2 years.The patient's condition,social function,24 months recording the relapse rate,re-hospitalization rate and re-employment rate were assessed by positive and negative symptom scale(PANSS),social disability scale(SDSS)at baseline or 6,12,18 and 24 months after being grouped,respectively.Results At baseline,there were no significant difference in PANSS and SDSS scores between the two groups(P＞0.05).At 6,12,18,24 months after being grouped,the PANSS and SDSS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05 or P＜0.01).The relapse rate and re-hospitalization rate in the observation group were significantly lower than those in the control group(8.33%vs 38.33%, 5.00%vs 26.67%,P＜0.05).The re-employment rate in the observation group was significantly higher than that in the control group(53.33%vs 28.33%,P＜0.01).Conclusion The effect of case management model can effectively improve the first-episode schizophrenia,the re-employment rate and social function,and reduce the recurrence rate.

Schizophrenia;Case management model;Curative effect;Social function

R749.3

A

1003—6350（2014）18—2673—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1049

2014-02-13)

程 偉。E-mail：hmtsy@126.com