腦積水分流術后并發遠隔區域硬膜外多發血腫一例

王鈺，荔志云，朱迪(蘭州軍區蘭州總醫院神經外科，甘肅蘭州730050)

腦積水分流術后并發遠隔區域硬膜外多發血腫一例

王鈺，荔志云，朱迪
(蘭州軍區蘭州總醫院神經外科，甘肅蘭州730050)

腦積水分流術；遠隔區域；硬膜外血腫；多發

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1162

腦積水分流手術是目前治療腦積水最常用的方法，其術后遠隔部位血腫的發生率極低，常引起嚴重后果，若不及時處理，有可能危及患者生命。我科治療腦積水分流術后并發的遠隔區域硬膜外多發血腫1例，報道如下：

1 病例簡介

患者男性，43歲。因“進行性頭痛、視力減退1個月”于2013年2月22日入院?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因出現頭痛，以雙顳部為主，呈鈍痛，晨起時明顯，同時伴有雙眼視力下降，但無惡心、嘔吐及四肢抽搐等癥狀。在外院進行頭顱CT及MRI檢查提示松果體區混雜占位，雙側側腦室體積增大，周圍有“戴帽”樣表現。

入院查體：患者意識清楚，言語流利，步入病房。雙側瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對光反射遲鈍。雙側眼球活動自如，視力檢查提示：右眼0.5，左眼0.4；視野檢查提示雙側各象限均有缺損，以左眼顳側為著；眼底檢查提示雙側視乳頭水腫；余神經系統查體未見明顯陽性定位體征。頭顱MRI檢查提示大腦大靜脈池及四疊體池內可見較多粗細不均勻的蚯蚓狀異常信號影，T1WI呈高低混雜信號，T2WI及FLAIR呈流空低信號影，邊界清楚，SWI呈高低混雜信號。增強掃描病變明顯強化，并見多支粗大的引流靜脈及供血動脈，主要以基底動脈及兩側大腦中、后動脈供血為主，引流靜脈主要以大腦大靜脈及上矢狀竇為主。腦干及中腦導水管受壓，三腦室及兩側側腦室擴大，邊緣圓鈍，側腦室周圍可見對稱性帶狀長T1長T2信號。MRA見大腦大靜脈池及四疊體池見粗細不均的異常血管團，有多支供血動脈及引流靜脈(圖1)。入院診斷：(1)梗阻性腦積水；(2)大腦大靜脈池及四疊體池動靜脈畸形。

圖1 術前

圖2 第1次術后出血

完善各項檢查后于3月26日在全麻下進行左側側腦室前角-腹腔分流術。術中將分流管腦室端沿術前預定方向放入4.0 cm后有突破感，有無色清亮腦脊液噴出，暫夾閉分流管后再進管約3.0 cm，連接分流管各接頭。術中進行順利，術后給予常規治療。于27日晨發現患者意識不清，右側肢體偏癱，后出現深昏迷，左側瞳孔散大，對光反應遲鈍。急診復查頭顱CT提示左頂枕部急性硬膜外血腫，占位效應明顯，中線結構明顯右移(圖2)。急診在全麻下進行左頂枕開顱，急性硬膜外血腫清除術。術中清除硬腦膜血腫約120 ml，發現出血從矢狀竇側滲出，給予徹底止血后四周懸吊硬腦膜。術后患者左側瞳孔恢復正常。于27日19∶00時復查頭顱CT提示右顳頂部急性硬膜外血腫，占位效應不明顯(圖3)。28日再次在全麻下進行右頂開顱，急性硬膜外血腫清除術。術中清除血腫約40 ml，發現出血從矢狀竇側滲出，給予徹底止血后四周懸吊硬腦膜。手術進行順利，術后給予常規治療。后患者恢復良好，意識清楚，言語正常，行走自如，復查頭顱CT提示硬膜外血腫完全清除(圖4)，于3月16日患者康復出院。9個月后隨訪，復查頭顱CT提示腦室明顯縮小，分流管位置適中，但大腦大靜脈池及四疊體池動靜脈畸形繼續存在。

圖3 第2次術后出血

圖4 術后

2 討論

腦積水是神經外科常見疾病之一，而腦室-腹腔分流術是目前治療腦積水最常用的方法，該方法操作簡單，能有效地降低顱內壓力，緩解患者臨床癥狀。其最常見的并發癥有分流管堵塞、分流過度、低顱壓癥、感染等。而顱內血腫的發生率比較低，其常見出血部位及原因為：①穿刺通道損傷，為反復多次穿刺損傷所致；②硬膜下血腫，多數為術中、術后腦脊液流失過快、過多，造成蛛網膜與硬腦膜分離，撕裂橋靜脈；③腦室內出血，為穿刺位置過深造成脈絡叢出血[1]。而神經外科開顱手術后遠隔區域出血原因有可能為：①腦動靜脈畸形切除術后，正常灌注壓突破，導致術區出血；②腦疝時腦干出血，其出血可能繼發于基底動脈剪切傷；③腦外傷開顱術后，原發腦挫裂傷的遲發反應導致出血[2]。

本例患者在腦積水分流術后先后出現左頂枕、右顳頂部硬膜外血腫，考慮其原因為：①患者為梗阻性腦積水，術前顱內壓力增高明顯，在腦積水分流手術過程中，進行腦室穿刺時腦脊液流出過快，且分流管為中壓，術后腦脊液分流過度；②硬腦膜外血腫量較大，在清除血腫時速度過快。以上原因使顱內壓力急劇下降，導致腦自重牽拉，使硬腦膜外腔失去支撐，硬膜與顱骨內板分離，硬腦膜上發出滋養顱骨的小血管或導靜脈斷裂形成硬腦膜外血腫。

雖然腦積水分流術后遠隔部位血腫的發生率極低，但常引起嚴重后果，若不及時處理，有可能危及患者生命。因此，需要采取積極的預防措施：①在腦積水分流手術過程中，在切開硬腦膜過程中，切口要小，防止術后腦脊液沿分流管壁外滲，導致顱內壓力急劇下降；②進行分流管腦室端穿刺成功后，拔出導芯，立即夾閉分流管腦室端，防止腦脊液快速流出；③術前最好進行腰椎穿刺，測定顱內壓力，選擇合適壓力的分流管，防止分流管內壓力過低導致分流過度；④術后應密切觀察患者生命體征，若發生病情變化，及時給予處理，必要時復查頭顱CT，以便盡早發現，及時治療。

[1]陸業平,黃景慧,郭一新,等.腦室腹腔分流治療腦積水60例臨床分析[J].中華放射學雜志,2009,43∶259.

[2]陳為濤,張劍,王緒堂,等.神經外科手術后并發遠隔區顱內血腫2例報告[J].吉林醫學,2010,23(31)∶4012-4013.

R651.1+1

D

1003—6350（2014）19—2952—02

2014-01-26)

王鈺。E-mail：13919333396@139.com