經后入路手術治療創傷性上頸椎失穩23例

張忠，曾海濱

(中國人民解放軍南京軍區福州總院第476醫院骨科，福建福州350002)

經后入路手術治療創傷性上頸椎失穩23例

張忠，曾海濱

(中國人民解放軍南京軍區福州總院第476醫院骨科，福建福州350002)

目的探討經后入路手術治療創傷性上頸椎失穩的臨床療效和相關問題。方法2004年3月至2010年3月對23例創傷性上頸椎失穩患者采用上頸椎后入路手術治療。其中10例行寰樞椎椎弓根釘內固定術，5例行C2～3椎弓根釘內固定術，6例行C1～3椎弓根釘內固定術，2例行寰樞椎Apofix椎板鉤內固定術。結果23例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均28個月(6～43個月)。所有患者未發生傷口感染、神經血管損傷等并發癥，未發現內固定物斷裂、松動失效，所有患者復位滿意，植骨融合良好。結論正確選擇適應證、熟悉上頸椎解剖關系，根據上頸椎失穩的損傷類型，采用相應的手術方法，可獲得滿意的臨床療效。

創傷性失穩；椎弓根螺釘；上頸椎

創傷性上頸椎失穩是指創傷導致上頸椎的骨折、關節脫位及韌帶損傷，進而造成上頸椎穩定性的破壞，由于該部位特殊的解剖結構及功能，治療不及時或處理不當，嚴重者可危及患者生命。2004年3月至2010年3月，筆者采用后入路手術方法治療創傷性上頸椎失穩患者23例，取得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男性16例，女性7例；年齡26～68歲，平均41.5歲；交通傷11例，墜落傷6例，跌傷2例，重物砸傷4例；齒狀突骨折7例，寰樞椎脫位2例，Hangman骨折10例，Jefferson骨折4例。所有患者均伴有枕頸部疼痛、頭頸部旋轉活動受限等癥狀，15例患者出現四肢麻木及不同程度的四肢肌力減弱，3例患者出現脊髓半切性損傷表現。其余患者均無神經損傷的癥狀。

1.2 術前準備常規行頸椎正側位、張口位X線片，CT和MRI檢查，判定骨折類型、齒狀突發育狀況、橫韌帶斷裂和脊髓受壓情況以及側塊、椎弓根骨質和復位狀況，明確椎弓根釘進針點的位置、方向、角度、長度等。本組所有患者術前均常規行頸托保護、頭顱牽引。脫位者按復位要求調整牽引的方向及重量，每天床旁攝X線片了解復位情況，直至寰樞椎完全復位或接近復位，再進行后入路手術治療。

1.3 手術方法全身麻醉后取俯臥位，常規消毒鋪巾，取后正中枕外隆突至C3棘突下緣切口，逐層顯露寰椎后弓、樞椎及C3(需行C3側塊固定時)椎板及側塊。術中顯露寰椎后弓與樞椎椎板之間時，注意避免損傷此處的靜脈叢，以免引起大出血；在寰樞椎置釘前，用神經剝離子延寰樞椎上緣，骨膜下剝離，探查寰樞椎椎管外側壁，以明確進釘點及進釘方向。C3(需行C3側塊固定時)采用Roy-Camille方法行側塊固定。置釘完成、復位滿意后牢固固定，并取髂骨植骨融合；行Apofix固定時，先置入上椎板鉤，再置入下椎板鉤，并通過連接套筒相連接。打磨寰椎下緣及樞椎上緣骨皮質，準備植骨床，修整髂骨植骨塊并植入寰樞椎椎板間隙后，加壓固定。術后頭頸部沙袋制動，常規給予脫水、激素、抗感染等藥物治療，術后2～48 h拔除引流管，復查頸椎正側位X線片及CT，觀察螺釘位置及內固定情況。頭頸胸支具保護3個月，定期復查。

2 結果

23例患者中5例行C2～3椎弓根釘內固定術(見圖1)，10例行寰樞椎椎弓根釘內固定術(見圖2)，6例行C1～3椎弓根釘內固定術(見圖3)，2例行寰樞椎Apofix椎板鉤內固定術(見圖4)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～43個月，平均28個月。手術時間90～180 min，平均120 min；出血量150～500 ml，平均250 ml。1例在剝離寰椎后弓下緣時靜脈叢破裂出血，術中明膠海綿壓迫后止血。術后切口均一期愈合，未發生感染、神經血管損傷等并發癥。隨訪示所有患者枕頸部疼痛及神經癥狀明顯減輕或消失，植骨融合良好，無斷釘斷棒或內固定松動失效等后遺癥。

圖1 C2～3固定術

圖2 C1～2固定術

圖3 C1～3固定術

圖4 Apofix固定術

3 討論

創傷性上頸椎失穩是指外傷性上頸椎骨折、脫位、韌帶損傷而導致該區域生理結構的破壞及穩定性喪失，嚴重情況可出現急性脊髓損傷而危及生命。傳統牽引、制動等保守治療方法容易出現骨折不愈合及上頸椎慢性失穩，進而導致頸脊髓遲發性損傷。近年來由于脊柱內固定器械的發展、外科技術水平及影像診斷技術[1]的提高，積極的外科手術治療創傷性上頸椎失穩取得了滿意的療效。

3.1 Jefferson骨折Jefferson骨折即寰椎前后弓骨折，其發生率占上頸椎損傷的25%。治療的目的在于解除神經壓迫、恢復寰樞關節的穩定。對于穩定性較好且不伴有神經損傷的寰椎骨折通過牽引、支架固定等保守治療，可獲得滿意療效。對于不穩定的寰椎骨折，應予以積極的手術治療，重建上頸椎的穩定，促進骨折愈合，防止延遲性脊髓損傷等并發癥的發生。手術方法包括前路經寰樞關節螺釘內固定術、后路頸枕融合術和寰樞椎內固定術。而后路寰樞椎椎弓根釘內固定術是目前臨床上最常用、最可靠、療效最好的術式。本組4例寰椎骨折患者采用后入路寰樞椎椎弓螺釘內固定治療，均取得滿意的臨床療效。我們認為，寰椎椎弓根釘可貫穿寰椎前后弓的全長，達到穩定的三維固定；椎弓根釘可對寰椎骨折進行加壓，保證了骨折的順利愈合；短節段的上頸椎固定，最大程度的保留了上頸椎的旋轉功能，較枕頸融合術具有明顯的優勢；為植骨融合提供了充分穩定的環境，降低植骨不愈合的發生率。

3.2 Hangman骨折即樞椎椎弓骨折，頸部過伸和軸向壓縮暴力是造成該骨折最常見的作用機制。由于C2的椎管管徑相對比較寬大，大多數患者并不伴有神經損傷的癥狀，因此部分學者認為，Hangman骨折通過顱骨牽引復位，頸圍石膏或Halo-vest支架外固定治療可得到較好的效果[2]，但單純外固定存在治療周期長、固定不確切、易丟失復位位置及攜帶時間長等缺點，導致發生C2～3“鵝頸”畸形、頸痛、骨不連及C2～3脫位等后遺癥。隨著上頸椎手術操作技術日見成熟和內固定器械的發展，我們對于臨床Levine分型為Ⅱ型、Ⅱa型及Ⅲ型不穩定Hangman骨折[3]，主張積極手術治療，以避免上頸椎畸形的發生及持續性頸枕部疼痛等并發癥。目前手術治療不穩定性Hangman骨折沒有統一術式，后路寰樞椎經關節螺釘固定，即所謂的“生理固定”[4]，固定前必須完全復位，同時由于不穩定性Hangman骨折存在C2、C3椎間盤的損傷[5]，單純固定C2椎弓根是不牢靠的，容易造成C2～3椎體不穩致退變加速。Halifax和Apofix固定手術操作簡單，但要求寰椎后弓及樞椎椎板必須完整，且后部結構單一固定，抗扭轉能力較差；前路減壓植骨融合內固定術顯露及固定操作難度高、風險大，且僅僅固定脊柱的前柱，C2椎板骨折未得到有效固定，導致椎體后部穩定性差，頸椎生物力學受到較大干預[6]。本組患者根據MRI、頸椎X線片及CT檢查，分別采用經后入路C1，C3或C2，C3椎弓根螺釘系統治療，療效滿意，未出現明顯并發癥。

3.3 齒狀突骨折伴橫韌帶損傷齒狀突及其附著韌帶是維持局部寰樞穩定最為重要的結構。齒狀突骨折常并發急性寰樞椎脫位及頸脊髓損傷，大多數患者因呼吸衰竭而死亡。而對于無移位或輕度移位、局部癥狀較輕的患者，若得不到及時處理和正確的治療，在頭顱的前傾傾向和頸椎的動態活動作用下，失穩的寰樞椎可發生慢性脫位，從而導致遲發性脊髓損傷。

Ⅰ型齒狀突骨折和無移位的Ⅲ型骨塊可采用牽引及外固定等保守治療而得到滿意的療效。而Ⅱ型及不穩定的Ⅲ型骨折保守治療則有較高的骨折不愈合率，故目前臨床多采用積極的手術治療。近年來術式主要有齒狀突中空螺釘固定術、寰樞椎經關節螺釘內固定術、后路寰樞椎鋼板、鈦鎖或椎板鉤固定加植骨融合術、后路椎弓根螺釘內固定術等。齒狀突骨折因多伴有橫韌帶的損傷，僅僅利用齒狀突空心螺釘重建骨性穩定是不夠的。寰樞椎椎弓螺釘固定是近年來提出的一種新的寰樞椎后路固定技術，具有更堅強的固定效果，提供更強的抗屈伸和抗扭轉力，使寰樞椎達到穩定的三維固定[7]，對術前脫位未得到完成矯正的患者，術中可以通過提位椎弓根螺釘行進一步復位[8]。Apofix系統因構件少、操作簡單、術中損傷脊髓風險低等優點在臨床也得到應用。本組2例因術前復位滿意，寰椎后弓與樞椎椎板完整，采用Apofix系統進行固定植骨融合術，其他患者采用經后入路C1～2椎弓根螺釘固定，均達到固定牢靠、骨性融合的目的，取得滿意的臨床療效。

創傷性上頸椎失穩的原因復雜，涉及骨性結構及韌帶組織，治療難度大，風險高。如何在獲得穩定的前提下盡可能多地保留上頸椎的功能，是創傷性上頸椎失穩治療應達到的最終目的。嚴格掌握手術適應證、熟悉上頸椎的局部解剖和內固定方法、術中操作精確細致是確保手術安全和臨床療效滿意的關鍵。

參考資料：

[1]謝紅鋒,繆建林,王小樂.急性上頸椎外傷的CT診斷[J].海南醫學,2006,17(12):32-33.

[2]邱勇,錢邦平,王斌,等.Hangman骨折的穩定性評價及療效分析[J].中華創傷雜志,2007,23(1):100-103.

[3]李憑躍,尹慶水,趙衛東.各型Hangman骨折穩定性的生物力學評價[J].中華創傷骨科雜志,2004,6:207-209.

[4]蔣洪濤,湯立新,宋應超,等.椎弓根螺釘內固定治療樞椎椎弓根骨折合并脊髓損傷[J].中華創傷骨科雜志,2004,6:1283-1284.

[5]Wilson AJ,Marshall RW,Ewart M.Transoral fusion with internal fixation in a displaced Hangman's fracture[J].Spine,1999,24: 295-298.

[6]李憑躍,尹慶水,夏虹,等.C2，3椎弓根側塊鋼板內固定術治療Hangman骨折的生物力學評價[J].中華創傷骨科雜志,2005,7: 100-102.

[7]盧旭華,王新偉,陳宇,等.后路椎弓根螺釘治療齒狀突骨折伴可復性寰樞椎脫位[J].中華創傷雜志,2008,24(8):201-203.

[8]Stulik J,Vvskocil T,Sebesta P,et al.Atlantoaxial fixation using the polyaxial screw-rod system[J].Eur Spine J,2007,16(4):479-484.

R681.5+4

B

1003—6350（2014）20—3065—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1202

2014-02-17)

張忠。E-mail：zz4760@163.com