徐州市部分村衛生室用藥狀況調查分析*

楊青，馬傳學

徐州市中心醫院，徐州 221009

徐州市部分村衛生室用藥狀況調查分析*

楊青，馬傳學**

徐州市中心醫院，徐州 221009

目的：調查徐州市村衛生室用藥狀況，對存在的問題進行分析討論，為進一步提高村衛生室合理用藥水平提供依據。方法：隨機抽取徐州市某鎮16個村衛生室2013年2月1日至2013年2月28日的處方。將處方所有內容錄入Excel表，對處方用藥合理性進行評價。結果：每張處方平均藥品品種數6.0；抗菌藥物使用率87%；靜脈給藥率99%；抗菌藥物與激素聯用的占使用抗菌藥物處方57.8%；抗菌藥物聯合激素和抗病毒藥占使用抗菌藥物處方的29.5%。結論：存在單張處方藥品數量過多、給藥途徑不當、抗菌藥物使用率過高、無指征使用抗生素、激素、抗病毒藥等問題。對不適當聯合用藥、不適當配伍等問題，應加強培訓指導，以提高村衛生室合理用藥水平。

村衛生室；用藥狀況；合理用藥

徐州市是江蘇省北部城市，下轄5區5縣（市），人口976萬，其中農村人口約600萬人。全市有自然村10478個，大部分村莊均設有村衛生室。近年來，隨著國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》的落實，江蘇省標準村衛生室建設工作的開展以及基本藥物制度的實施，徐州市村衛生室的基本條件不斷改善，人員素質不斷提高，醫療和服務質量持續改進，為廣大農民群眾提供了較為及時、方便、價廉的醫療服務。

筆者于2012年下半年至2013年上半年參加了徐州市衛生局組織的面對基層醫療機構的檢查，對全市各縣（市）、區數十家村衛生室的用藥狀況進行檢查和調研，發現這些村衛生室合理用藥方面尚存在一些問題，這些問題的存在影響了醫療質量的進一步提高，浪費了有限的醫療資源，甚至對村民造成醫療傷害。筆者以此為課題，擬對徐州市村衛生室用藥狀況進行調查分析，了解實際情況，找出存在的問題，在此基礎上建議相關部門有針對性的對村衛生室進行合理用藥培訓，以期提高徐州市村衛生室的合理用藥水平。

1 調查方法與內容

1.1 調查方法

選取徐州市某鎮的16個村衛生室為調查對象。該鎮距徐州市區40公里，人口8.1萬人，共有23個行政村，經濟發展在徐州市農村屬中等水平，村衛生室條件屬中等偏上水平。每個村衛生室有村醫2～4人，均具有鄉村保健醫士、醫師資格，但無專門藥學技術人員。該鎮2010年4月起實行基本藥物制度。村衛生室所有藥品由鎮衛生院統一配發，零差價銷售。參加農村合作醫療的患者就診按國家標準予以補助，報銷比例為80%左右。根據預先設定調查的方案，該鎮村衛生室用藥狀況在徐州市村衛生室具有代表性。

1.2 調查內容

抽取該鎮16個村衛生室2013年2月1日至2013年2月28日的處方，每個村衛生室隨機抽取100張，不足100張的，有多少抽多少張。共計抽取處方1474張（其中男739人次，女735人次）。將處方日期、患者姓名、性別、年齡、診斷、處方用藥、規格、劑量、給藥途徑、給藥天數、處方金額等所有內容錄入Excel表，統計處方用藥品種數、處方用藥類別、聯合用藥情況、抗菌藥物使用情況等，對處方用藥合理性進行評價。

2 結果

2.1 處方用藥品種數

見表1。

表1 樣本鎮衛生室處方藥品數量

2.2 處方用藥結構

見表2。

表2 樣本地區村衛生室處方用藥結構

2.3 給藥方法

見表3。

表3 樣本地區村衛生室給藥途徑

2.4 處方金額

所調查處方開具的用藥天數一般為1～3天，為便于比較，統計時均折算為每天的用藥金額，不包括注射費用，日處方金額大多在10～30元，占76%，具體見表4。

表4 樣本地區村衛生室處方日藥品金額

2.5 抗菌藥物使用情況

見表5。

表5 樣本地區村衛生室抗菌藥物使用情況

3 討論

3.1 每張處方藥品數量

《處方管理辦法》第二章第六條明確規定，開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品[1]。調查顯示，處方藥品品種數＞5種的915張，占62%，最多一張處方開具12種藥品。處方中多組輸液聯用，同瓶輸注的輸液中有多種藥品，是造成單張處方藥品品種數過多的主要原因。因此，對村衛生室進行《處方管理辦法》的宣傳培訓、規范處方用藥非常必要。另外，多藥聯用還容易出現配伍禁忌、藥物相互作用等問題，帶來醫療安全隱患。

3.2 處方用藥結構

調查村衛生室用藥狀況共查1474張處方，使用抗菌藥比例為87%（1282/1474）、抗病毒藥61.6%、激素51.8%、維生素44.7%，存在抗菌藥、激素、維生素濫用的現象，這在村衛生室非常普遍，已引起了廣泛的關注[2]。調查得知使用激素有兩個目的：①退燒；②預防輸液反應。糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制、抗休克作用，其解熱作用在于它直接抑制體溫調節中樞，降低其對致熱原的敏感性，又能穩定溶酶體膜而減少內熱原的釋放，而對嚴重感染，如敗血癥、腦膜炎等具有良好退熱和改善癥狀作用。針對發熱患者，應明確發熱原因，防止一味用激素而掩蓋病情。用激素預防輸液反應更不可提倡。村衛生室常用的激素為地塞米松，屬長效激素，生物半衰期36～54 h，對HPA軸（丘腦下部-垂體-腎上腺皮質軸）抑制時間可達2.75天，更易發生糖皮質激素的一系列不良反應。調查還發現，抗病毒藥利巴韋林在村衛生室的普遍應用，應引起關注。利巴韋林為廣譜抗病毒藥，體外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多種病毒增殖的作用，其機制不完全清楚。動物研究證實，該藥有明顯的致突變作用和胚胎毒性；主要不良反應涉及血液系統、泌尿生殖系統、呼吸系統等[3]。應明確適應證后使用，應慎用于兒童，注意禁忌證，對于育齡期男、女患者應交待用藥后在半年內采取避孕措施等。

3.3 給藥途徑

調查顯示，患者以靜脈給藥為主，占99%（1459/ 1474）。村衛生室衛生環境相對較差，不能保證配藥及輸液所需的潔凈度要求，而且搶救藥品配備不齊，急救條件有限，靜脈給藥的風險相對較大，因此村衛生室發生輸液反應及過敏性休克，甚至死亡的病例屢見不鮮[4-5]。應遵循能口服不肌注，能肌注不靜脈滴注的給藥原則，選擇安全有效的給藥途徑。

3.4 處方費用

參加新農合的病人使用基本醫療目錄內的藥品，能夠享受80%的報銷，在結帳時實際上只支付20%的自費部分藥費。調查顯示，76.3%單張處方用藥金額在10～30元，藥費在農民能夠接受范圍。

3.5 抗菌藥物使用

調查顯示，村衛生室抗菌藥物使用率達87%，使用率高。抗菌藥物使用存在諸多不合理現象，表現為無指征使用抗菌藥物、不適當聯合用藥、不適當配伍、給藥途徑不適當等。現分別舉例說明：

3.5.1 無指征使用抗菌藥物患者，女，12歲，“上感”，予①克林霉素0.6 g，地塞米松2 mg，利巴韋林0.2 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注；②磷霉素3.5 g，維生素C 2.0 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》診斷為細菌性感染者以及經病原菌檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物[6]。急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，對于病情較重或年老體弱者應臥床休息，忌煙，多飲水，室內保持空氣流通；如有發熱、頭痛、肌肉酸痛等癥狀者，可選用解熱鎮痛藥。單純病毒感染無需使用抗菌藥物，有白細胞計數升高、咽部膿苔、咳黃痰等細菌感染證據時，可酌情使用青霉素、第一代頭孢菌素、大環內酯類或喹諾酮類。村衛生室由于條件所限不能進行相應的實驗室檢查，主要是經驗性選用抗菌藥物。感冒發熱使用二聯、三聯抗菌藥物并聯合抗病毒藥、激素、維生素的現象非常普遍，應加強村衛生室合理用藥教育，嚴格掌握用藥適應證，對于不能診斷的發熱患者，應建議患者及時到上一級醫院就醫，以明確診斷，對癥下藥。

3.5.2 不適當聯合使用抗菌藥物患者，男，2歲，“上感”，予①鹽酸克林霉素0.3 g，利巴韋林0.15 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注；②阿奇霉素0.125 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。鹽酸克林霉素適用于鏈球菌屬、葡萄球菌屬及厭氧菌（包括脆弱擬桿菌、產氣莢膜桿菌、放線菌等）所致的中、重度感染。阿奇霉素適用于肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、卡他摩拉菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的社區獲得性肺炎。兩者抗菌譜相近，且均經膽道排泄，易加重肝臟負擔，引起轉氨酶升高，屬不適當聯合用藥。患者第一組輸液中加入抗病毒藥利巴韋林，對細菌感染無適應證。另一患者，女，72歲，“上感”，予①磷霉素4.0 g，地塞米松5 mg，加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注；②左氧氟沙星0.5 g加5%葡萄糖注射液靜脈滴注；③丁胺卡那霉素0.6 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。3種藥均為廣譜抗菌藥物，無聯用指征，且增加腎毒性。

3.5.3 不適當的給藥途徑患者，男，28歲，“牙痛”，予林可霉素0.6 g、利巴韋林0.1 g、地塞米松5 mg混合后肌肉注射。調查顯示，類似這種抗生素、激素聯合利巴韋林肌肉注射給藥的方式在村衛生室很普遍（僅2012年筆者就參加了因肌肉注射這類藥物組合所致臀肌攣縮、坐骨神經損傷的醫療事故鑒定3次）。利巴韋林注射液說明書中“用法用量”項下要求：用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每毫升含1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注，不建議肌肉注射，且筆者未找到這種抗生素、激素聯合利巴韋林肌肉注射的用藥依據。

4 建議

村衛生室是農村三級醫療衛生網的“網底”，承擔著村級疾病控制、預防接種、婦幼保健、健康教育和村民常見病、多發病的診治及轉診服務等任務，在防病治病、保護村民的身體健康方面起著不可替代的重要作用，其用藥安全合理尤為重要。村衛生室醫務人員雖然每年參加繼續教育培訓，但主要是臨床診斷方面的內容，接受藥學知識方面的培訓非常少，應引起當地衛生行政管理部門的重視。應編寫適合村衛生室人員使用的教材，以提高其醫療知識水平，組織村衛生室人員學習《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用的指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等法規，掌握常用藥品的適應證、藥代動力學、配伍禁忌、不良反應、注意事項等，避免不合理用藥。同時政府應增加投入，建立健全規范的監督管理機制和有效的激勵機制，以保證村衛生室人員用藥更加安全有效。

[1] 衛生部.處方管理辦法[S].2007-02-14.

[2] 鄭金芳.基層衛生院不合理用藥分析[J].醫學信息，2011，24（9）：5638-9.

[3] 四川美康醫藥軟件研究開發有限公司.藥物臨床信息參考[M].重慶：重慶出版社，2008：327-9.

[4] 孫玉芳，孫愛紅，張愛榮.吉他霉素致過敏性休克死亡一例[J].中國醫藥，2009，4（11）：849.

[5] 李力強，官大威，李如波，等.靜脈滴注克林霉素致過敏性休克死亡1例[J].法醫學雜志，2010，26（6）：473.

[6] 衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].衛醫發〔2004〕285號，2004.

R95

A

1673-7806（2014）03-274-03

徐州市科技局臨床藥學專項科研基金支助項目（No：XZZDY1205）

楊青，女，主任藥師 E-mail:yangqing1967@126.com

**通訊作者 馬傳學，男，主任藥師，研究方向：臨床藥學

E-mail:machuanxve@163.com

2014-02-14

2014-04-09