對1例腸梗阻伴十二指腸穿孔患者營養支持的藥學服務

雷婷，萬圣云，劉麗萍，汪泳，于剛

安徽醫科大學第二附屬醫院藥學部，合肥 230001

對1例腸梗阻伴十二指腸穿孔患者營養支持的藥學服務

雷婷，萬圣云，劉麗萍，汪泳，于剛

安徽醫科大學第二附屬醫院藥學部，合肥 230001

1例37歲青年男性患者，因腸梗阻入院，術后第三天患者伴發十二指腸穿孔，積極為患者行內鏡下鼻腸管置入術，并通過鼻腸管鼻飼糖水逐步開展腸內營養支持，于置管第5日順利過渡至全腸內營養支持。患者病情穩定于術后第13日順利出院。

臨床藥師；腸梗阻伴十二指腸穿孔；營養支持；藥學服務

腹部手術常見的并發癥之一即為粘連性腸梗阻，術后腹腔粘連高達80%以上，而術后粘連性腸梗阻者約為患者總數的5%[1]。大量研究表明，對于單純性、粘連性以及不全性腸梗阻，可選取內科保守治療，緩解率達80%以上[2]。內科保守治療腸梗阻的方法主要以胃腸減壓、營養支持、預防感染等為基礎。作者通過對1例腸梗阻伴十二指腸穿孔患者的藥學服務，探討臨床藥師如何以營養藥物合理應用、藥學監護和用藥教育等為切入點，更好地服務臨床，促進合理用藥。

1 病例資料

患者，男性，37歲，身高170 cm，體重55 kg。主訴“腹痛腹脹伴惡心嘔吐三天”于2013年10月29日入院。

現病史患者于三天前無明顯誘因下出現腹痛腹脹，呈持續性脹痛，陣發性加劇，伴有肛門口停止排氣排便，有惡心嘔吐數次，嘔吐物為胃容物，就診于當地醫院，診斷為“腸梗阻”。

既往史2011年腸穿孔于外院行手術治療。

體格檢查體溫：36.8℃，脈搏：99次/分，呼吸：21次/分，血壓：96/65 mmHg。

輔助檢查腹部CT：右腹部腸管結構紊亂伴腸腔擴張明顯；腸梗阻。

醫院診斷腸梗阻；十二指腸穿孔。

治療經過病情未見好轉，腹痛腹脹加劇，于保守治療5天后急診，行“腹部探查術+腸粘連松解+血腫壁活檢術”，術后第3天患者血腫壁內腹腔引流管流出約50 mL淡綠色液體，不排除含有膽汁可能，予以亞甲藍胃管注入，腹腔引流管藍染，考慮十二指腸穿孔可能，為保證患者盡早開展腸內營養支持，臨床醫師與臨床藥師共同討論后，認為避開穿孔部位行鼻腸管置入是可行的，于術后第4天在內鏡下行鼻腸管置入術。并通過鼻腸管鼻飼糖水逐步開展腸內營養支持，于置管第5日順利過渡至全腸內營養支持。患者病情穩定，于術后第13日順利出院。

2 患者入院營養風險篩查

針對患者入院時的具體情況，臨床藥師采用歐洲營養風險篩查工具“NRS 2002”對患者進行營養風險篩查，其情況見表1。

根據表1患者基本情況，該患者已存在營養風險，應積極進行臨床營養支持。

表1 患者營養風險篩查情況

3 營養藥物治療過程中的用藥方案分析、用藥建議及藥學監護

3.1 營養藥物治療過程中的用藥方案分析

3.1.1 術前營養藥物治療過程中的用藥方案分析患者腸梗阻發病后于外院治療3天，未曾行支持治療，入我院后營養方案采用了脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL），同時加入了10%葡萄糖250 mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液（20%，100 mL）。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液是一種商品化腸外營養制劑，其主要成分為葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸以及少量的鈉、鉀、鈣、磷、氯等電解質。其滲透壓約為750 mOsm·L-1，根據《臨床技術操作規范·腸外腸內營養學分冊》指出：周圍靜脈途徑輸注全合一營養液滲透壓不大于900 mOsm·L-1[3]。由于患者入院時未行中心靜脈置管，暫時采用了這種相對低滲透壓（計算得出該營養液滲透壓為803 mOsm· L-1）的營養液行短期的營養支持；術前靜息狀態下該患者能量需求為25～30 kcal·kg-1·d-1，上述方案共提供能量1000 kcal，能量供給低于患者能量（1400 kcal）需求。另外該腸外營養制劑中不含有維生素、微量元素等營養素，應常規添加，否則不能滿足患者在禁食狀態下對此類營養素的需求。

3.1.2 術后營養藥物治療過程中的用藥方案分析患者保守治療5天，腹痛癥狀加劇，急診行手術治療，中心靜脈輸注。史松等[4]研究表明：營養支持應該遵循早期、低熱、低氮和低脂的原則，補充以葡萄糖和脂肪乳為主的營養素，配以維生素、微量元素及適當的免疫營養支持等。圍手術允許相對低熱卡的推薦量為15～20 kcal·kg-1·d-1[7]，根據患者體重計算，約需要1100 kcal，上述營養方案能量供給約為1000 kcal，基本可滿足患者能量需求。

患者術后伴發十二脂腸穿孔，每日腹腔引流量達200 mL，臨床醫師評估患者病情后，認為可通過鼻腸置管早期開展腸內營養支持（enteral nnutrition，EN）。EN能夠改善病人腸道免疫功能，減輕炎癥反應，避免或減輕腸道軸膜萎縮，保證腸道軸膜屏障的完整性，預防腸道菌群移位[5]。此外，EN還可促進腸道蠕動，并刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保護腸道的免疫和化學屏障功能[6]。2008 CSP EN[7]指出“術后應盡早開始攝入腸內營養。對不能早期進行口服營養支持的患者，應用管飼喂養，特別是胃腸道手術患者”。基于腸內營養相對于腸外營養的優勢，患者在術后第4日積極行鼻腸置管，于置管后第2日，開始試行鼻飼5%葡萄糖注射液，觀察患者的耐受性，其后患者主訴無不適，于是開始少量腸內營養制劑（初始劑量250 mL）泵入，速度為20 mL·h-1，選用的制劑是腸內營養乳劑（TP）（能量密度為1 kcal·mL-1），其特點為整蛋白制劑，富含礦物質和維生素，不含膳食纖維。在少量腸內營養制劑泵入后患者未有不適，于置管后第3日腸內營養加量至500mL，泵入速度調整為30mL·h-1，患者主訴有輕度腹脹，適當減慢泵入速度為25 mL·h-1，患者腹脹癥狀減輕，置管后第5日腸內營養加量至1000 mL，泵入速度45 mL·h-1，患者耐受性良好，停用腸外營養支持，并于置管后第6日加量至1500 mL，泵入速度60 mL·h-1，患者順利地完成了由全腸外營養到腸外聯合腸內、再到全腸內營養支持過程的過渡。

3.2 營養藥物治療過程中的用藥建議

在患者術前的PN支持方案中，臨床藥師還特別建議加入丙胺酰谷氨酰胺（Gln）。Gln是腸細胞分裂增殖的主要能量代謝底物，尤其在禁食狀態下，腸黏膜細胞無法直接獲取谷氨酰胺，主要從血液中攝取機體儲存的谷氨酰胺，消耗機體大量氮源。谷氨酰胺能促進腸梗阻患者腸黏膜再生，提高腸黏膜的有效營養吸收面積和維持腸黏膜的屏障功能，加快術后愈合和防止并發癥的發生[8]。在《臨床診療指南2008版·腸外腸內營養分冊》中也明確提到圍手術期需要腸外營養支持的患者，可添加特殊營養素：谷氨酰胺。

在患者術后的腸外營養支持方案中，由于脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液本身不含維生素、微量元素，且鉀、鈉、鈣等電解質的含量較低，臨床藥師根據患者的實驗室檢測報告，建議在原制劑成分的基礎上加入適量的鉀、鈉等電解質，并補充水溶性和脂溶性維生素、微量元素，以滿足禁食狀態下患者對此類營養素的生理需求。

患者通過鼻腸置管開始管飼腸內營養時，臨床藥師推薦采用輸注泵以10～20 mL·h-1開始，在患者耐受后逐漸加速，可在5～7天達到目標攝入量[7]。該患者由開始時的250 mL（250 kcal）逐漸加量，循序漸進過渡至1500 mL（1500 kcal），在過渡過程中患者出現了腹脹，臨床藥師又提醒適當調慢滴速，腹脹癥狀得以緩解。

3.3 術前營養藥物治療過程中的藥學監護

3.3.1 營養藥物治療過程中相關實驗室指標監測無論是腸內營養還是腸外營養都可能發生明顯的并發癥。比如膽汁淤積、低糖血癥、高糖血癥、代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥和胃腸道并發癥等。因此，臨床藥師在患者整個用藥期間密切注意相關指標的監測，特別是在EN支持的過程中，對患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受表現進行密切監測，同時每日密切觀察腸內營養過程中患者的胃液、大便性狀及腹腔引流管的引流量。

患者在整個EN實施過程較為順利，出院時已經安全拔出引流管，臨床藥師確認患者在EN實施過程中的耐受性，保證了EN支持的安全性。其中部分監測指標如體溫、白蛋白、谷丙轉氨酶、肌酐，見圖1、2、3。

圖2 白蛋白，谷丙轉氨酶監測曲線圖

圖3 肌酐監測曲線圖

3.3.2 營養藥物治療過程中的用藥教育臨床藥師在藥學查房時特別提醒醫護人員及患者，滴注時間持續10 h以上尤要關注，因為人體對葡萄糖代謝的最大利用率一般約為6 mg·kg-1·min-1，超量后易引起高血糖[9]。另外，營養液的滲透壓相對較高，外周輸注過程中最常見的并發癥之一就是靜脈炎（3%～31%）[10]。因此告知護士在外周輸注時應注意每日更換輸注部位，并告知患者若輸注過程中有輸注部位的腫痛，請及時告知醫師；同時，在實行腸內營養支持過程中建議對營養液進行加溫，適當抬高患者體位，以增加患者耐受性；告知患者出院后仍以腸內營養制劑為主，待復查后根據病情再逐步過渡至普通飲食。

4 小結

臨床營養藥物的合理應用直接關系到患者的康復和預后。作為臨床治療團隊中的一員，臨床藥師參與了該患者的整個營養支持治療過程：協助醫生完善藥物營養支持方案，選擇適宜的腸內外營養制劑，審核腸外營養處方，避免配伍禁忌，保證了患者用藥安全；監護患者腸內外營養制劑使用情況并教育患者腸外腸內營養液的使用注意事項，減少不良反應的發生；定期監測患者營養相關生化指標，及時了解患者營養狀況，確保臨床營養藥物得到安全、有效的利用。

[1] Scott-Coombers D,Whawell SA,Vipond MN,et al. Hunan intraperitoneal fibrinolytic Response to surgery [J].Bri J Surg,2009,8(12):414.

[2] 李幼生，黎介壽．再論術后早期炎性腸梗阻[J]．中華實用外科雜志，2006（1）：38-9．

[3] 中華醫學會.臨床技術操作規范-腸外腸內營養學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2008：24.

[4] 史松，易金玲，張瑾瑜，等.全身炎性反應綜合征患者營養支持療效的Meta分析[J].重慶醫學，2011，40（18）：1799-801.

[5] 王軼偉.腸內營養對術后腸梗阻的治療價值[J].陜西醫學雜志，2012，10（41）：1344-5.

[6] 武杰，黃靜.早期腸內營養支持對腹部手術患者營養及免疫的影響[J].中國現代普通外科進展，2012，15（9）：751-3.

[7] 中華醫學會.臨床診療指南·腸外腸內營養分冊[M].北京：人民衛生出版社，2008：12，51.

[8] 徐建軍，丁健民，濮亞斌.丙氨酰谷氨酰胺對腸梗阻患者圍術期的營養作用[J].實用臨床醫學，2013，14（3）：61-3.

[9] 吳國豪.實用營養學[M].上海：復旦大學出版社，2006：84-5.

[10] 蔡威譯.臨床營養基礎[M].上海：上海交通大學出版社，2013：333.

Pharmacy Services by Clinical Pharmacists in Nutritional Support for a Patient with Obstruction and Duodenal Perforation

LEI Ting,WAN Sheng-yun,LIU Li-ping,WANG Yong,YU Gang
Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei,Anhui 230061,China

One case of 37-year-old young male patient,admitted to hospital due to intestinal obstruction,duodenal perforation occurred after operation,reached stable condition and was discharged along with the pharmacy services by clinical pharmacists.

Clinical pharmacist;Obstruction and duodenal perforation;Nutrition support;Pharmacy services

R977.9

A

1673-7806（2014）03-280-03

雷婷，女，碩士，主管藥師 E-mail:ningmylt@163.com

2013-12-20

2014-02-12