·診療指南·

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ASCO存活者治療指南關注疲乏、焦慮/抑郁和神經病變

美國臨床腫瘤學會（ASCO）日前發布了三部新指南，分別涉及癌癥患者的疲乏、焦慮與抑郁，以及化療誘發性外周神經病變。

對于疲乏，新指南強調定期篩查，對可治療的相關因素進行干預，采取諸如鍛煉和認知行為治療等非藥物干預，以及對部分患者考慮使用精神興奮劑。對于抑郁和焦慮，新指南沒有推薦優選藥物或方案，而是強調通過定期篩查識別高危患者，以及仔細考慮治療。新指南推薦采用度洛西汀治療化療誘發性外周神經病變。

ASCO針對化療誘發性外周神經病變（CIPN）的指南則是原創的。這部CIPN指南的基礎是對48項旨在預防或緩解CIPN的隨機對照干預試驗的綜述。指南作者指出，CIPN與其他類型的神經病變疼痛在病理生理學和癥候學等方面存在差異。在接受多種藥物治療的患者中，近40%患有CIPN。新指南未推薦任何藥物用于預防CIPN，并且反對將多種治療其他類型神經病變疼痛的藥物用于確診CIPN的治療，包括乙酰左旋肉堿、氨磷汀、阿米替林、尼莫地平和維生素E。盡管“有數據支持其潛在獲益”，但文拉法辛在兩種情況下均未獲推薦，指南作者表示還需要更多證據。“確定可預防和/或治療CIPN的新藥至關重要。”

僅有度洛西汀（也用于治療糖尿病性神經病變）被推薦用于CIPN的治療。根據新指南，度洛西汀可能對奧沙利鉑誘發性（而非紫杉醇誘發性）痛性神經病變更有效，這一點還有待更多研究的證實。

盡管證據有限，ASCO還是提出了另外三種可以嘗試的CIPN治療選擇：一種三環類抗抑郁藥，例如去甲替林；加巴噴丁或普瑞巴林；以及一種含有巴氯芬、鹽酸阿米替林和氯胺酮的復合局部用凝膠。但是指南作者并未提出正式的藥物選擇建議，指出獲益尚不明確。

疲乏指南提議，在抗癌治療后開展系統的體育鍛煉，并推薦認知行為治療和實施其他社會心理干預。瑜伽操練和其他身心干預得到了新指南的支持，興奮性覺醒藥物莫達非尼和哌醋甲酯則獲得了謹慎推薦，即需要注意到沒有充分證據支持將這類藥物用于已完成治療且沒有腫瘤的患者。

焦慮與抑郁指南強調，所有癌癥患者和已完成治療的患者均應全程定期接受抑郁和焦慮癥狀評估。

來源：醫學論壇網 2014-04-18

WHO發布首個丙型肝炎指南

4月10日，世界衛生組織（WHO）于2014EASL年會上發布《丙型肝炎篩查、關懷和治療指南》。該指南在國際新型小分子抗病毒藥物風起云涌的今年，特別考慮到資源有限地區的經濟和社會發展情況。其相對于其他丙型肝炎指南的特點是，不僅僅考慮到治療的有效性，還考慮到篩查和患者關懷。該指南有9個策略性建議，分別如下：

篩查——建議對所有丙型肝炎病毒（HCV）高感染率人群或有HCV暴露史或危險行為的人群提供HCV抗體檢測服務；建議對所有HCV抗體檢測陽性者進行RNA檢測，確診慢性丙型肝炎患者。

關懷——建議對所有HCV感染者提供酒精飲用評價，并對中高度酒精飲用者進行酒精降低行為干預；建議在資源有限地區，通過非侵入性的天門冬氨酸氨基轉移酶與血小板比值指數（APRI）或纖維化指標（FIB4）檢測評價肝纖維化程度。

治療——建議所有慢性HCV感染者，包括成人、兒童和靜脈吸毒者，都應接受抗病毒治療的評價；建議用聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療慢性丙型肝炎患者，不推薦使用普通干擾素聯合利巴韋林的治療；建議使用特拉潑維（telaprevir）或博賽潑維（boceprevir）治療基因1型慢性丙型肝炎患者；建議用聚合酶抑制劑（sofosbuvir）聯合利巴韋林和聚乙二醇干擾素或僅利巴韋林，治療基因1、2、3和4型丙肝患者；建議用simeprevir聯合聚乙二醇干擾素和利巴韋林治療基因1型丙肝患者。

來源：中國醫學論壇報 2014-04-18

ASCO發布HER2陽性乳腺癌靶向治療指南

《臨床腫瘤學雜志》（Journal of Clinical Oncology）5月5日在線發表了ASCO指南，指南內容涉及晚期HER2陽性乳腺癌患者管理中靶向藥物的使用順序以及腦轉移的管理。美國德克薩斯大學M.D.安德森癌癥中心的Sharon H.Giordano博士及其同事在描述這份關于全身性治療的指南時寫道，臨床醫生應該建議患者一線治療采用以HER2靶向藥物為基礎的聯合治療，僅除外經過特別挑選的雌激素受體陽性或孕激素受體陽性的HER2陽性患者；對于這類患者，臨床醫生可以只采用內分泌治療。

晚期疾病的一線治療建議采用曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+一種紫杉類藥物的聯合治療。如果患者的乳腺癌在一線HER靶向治療過程中發生進展，那么二線治療建議采用曲妥珠單抗emtansine。

對于三線治療，臨床醫生應考慮采用其他HER2靶向藥物的聯合治療或曲妥珠單抗emtansine（如果之前沒有使用過）和帕妥珠單抗（如果之前沒有使用過）。

對于伴有臨床充血性心力衰竭或左室射血分數明顯下降的患者，HER2靶向治療則應根據個體患者的具體情況進行評估。

指南建議化療至少持續4～6個月，但是當疾病進展或出現了不可接受的毒性時可以停止治療。

第二份ASCO指南則針對HER2陽性晚期乳腺癌患者的腦轉移管理提出了推薦意見。美國佛羅里達大學奧蘭多健康癌癥中心的Naren Ramakrishna博士及其同事寫道，多達一半的HER2陽性轉移性乳腺癌患者都會隨時間的推移出現腦轉移。

對于生存預后較好且只有一處腦轉移的患者，治療選擇包括手術結合術后放療、立體定向放射手術、全腦放療和分次立體定向放療，具體取決于轉移瘤的大小、可切除性和癥狀。治療后，建議每2～4個月進行一次影像學檢查以監測局部和遠處腦轉移。

對于生存預后較好且轉移范圍有限（2～4處）的患者，治療選擇包括手術切除較大的癥狀性病灶加術后放療；針對其他較小病灶的立體定向放射手術；全腦放療和/或立體定向放射手術結合其他病灶的分次立體定向放療，具體取決于腫瘤的可切除性和癥狀。

對于彌漫性疾病或廣泛轉移但預后相對較好的患者，以及腦內癥狀性軟腦膜轉移的患者，可以采用全腦放療。

對于預后較差的患者，指南建議采用全腦放療、最佳的支持性治療、參與臨床試驗和/或姑息治療。

Ramakrishna博士及其同事稱，對于沒有腦轉移病史或與腦轉移相關的癥狀或者其他任何癥狀的患者，不建議常規采用磁共振成像（MRI）進行監測。不過，如果患者出現了任何神經系統癥狀，臨床醫生則應降低診斷性大腦MRI檢查的使用門檻。

來源：愛思唯爾 2014-05-14