股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折

【摘要】：目的： 探討應用股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：回顧性分析我院2011年6月—2013年6月間收治156例股骨粗隆間骨折的臨床資料，并進行療效評估，對失效病例進行分析總結，不斷提高股骨粗隆間骨折的治療效果。結果：鎖定加壓鋼板治療156例患者，手術時間45-95分鐘，平均55分鐘，出血量80-150ml，平均100ml。術后隨訪6-24個月，156例病例得到隨訪。骨折愈合時間10-12W，平均11W。髖關節功能：優143例（91.7%），良7例（4.5%）差6例（3.8%），優良率96.2%。結論：鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折手術操作簡單、創傷小、固定可靠、骨折愈合率高，效果滿意，值得應用與推廣。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折 鎖定加壓鋼板 老年

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0176-01

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折，隨著社會老齡化，其骨折發生率也呈上升趨勢。股骨粗隆間血運豐富，傳統的保守治療也能愈合，但長期臥床會導致肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、尿路感染等嚴重并發癥，其死亡率可達50%[1].手術能顯著降低病死率及致殘率，早期手術治療及功能鍛煉觀點已被廣泛接受。鎖定加壓鋼板的設計遵循BO原則，鎖定鋼板不與骨面直接接觸，減少了對骨界面的應力作用，保證了骨膜的血運。另外，螺釘與鋼板的扣鎖形成了一種框架結構，可對骨折進行有效支撐，任何方向的應力均不影響骨折的穩定性，可滿足早期下床活動的需要，減少并發癥的發生。我院2011年6月—2013年6月收治156例股骨粗隆間骨折，采用鎖定加壓鋼板治療，現回顧總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：156例患者，男72例，女84例；年齡65～95歲，平均74.5歲。根據Tronzo Evans分型[2]，Ⅰ型29例，Ⅱ型57例，Ⅲ型46例，Ⅳ型24例，均為閉合骨折。致傷原因：車禍傷47例，跌倒傷73例，其他傷36例；合并癥：有98例合并兩種以上的內科疾病，其中有糖尿病59例，高血壓病65例，冠心病19例，肺部感染16例。傷后至手術時間6h～18d。

1.2 手術方法：手術在連硬外麻醉下，患者仰臥于骨科牽引床上，患側臀部墊高15度，C型臂X線機監視下先使患肢作外展牽引再內旋復位，糾正患肢短縮、旋轉畸形。復位良好后，于股骨大轉子頂端向下作長約10cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，暴露股骨近端，充分顯露大轉子骨折端，再次對骨折部位進行牽引復位，選擇合適長度的鎖定加壓鋼板，于鋼板普通孔處鉆孔后擰入普通螺釘，然后于鋼板近端旋入套筒后鉆入3枚導針將鋼板作臨時固定，C型臂X線機確保其在股骨頸內，拔出導針后鉆孔擰入鎖定螺釘。剩余鎖定孔分別鉆孔后擰入螺釘，放置引流管后逐層關閉切口。

1.3 圍手術期處理：術前均予以脛骨結節牽引或股骨髁上牽引制動，完善相關檢查。有合并癥者請相關科室會診，積極治療原有內科疾病，控制血壓和血糖、改善心肌供血、控制肺部感染等使患者能耐受手術。術前2小時開始應用抗生素，至術后3-5天，為防治深靜脈血栓形成，術后未用止血藥，行抗凝治療7-10天。24-48小時后拔除引流管。術后次日可搖床坐起，指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，三天后用CPM機被動屈膝、屈髖活動，一周后可在床上主動屈髖。對于EvansⅠ型、Ⅱ型骨折，術后二周可持雙拐下地不負重行走，EvansⅢ型、Ⅳ型骨折，術后四周可持雙拐下地不負重行走，待拍片證實有明顯的骨痂生長后，方可逐步負重行走，平均11周后骨折愈合方可棄拐行走。另外，術后應避免患肢反復過度內收活動，還應加強全身抗骨質疏松的治療。

1.4 隨訪和評估：術后定期隨訪復查，1、2、3、6、12、24個月，常規拍髖關節正側位片。評估內容：骨折復位狀況；鋼板螺釘位置有無松動、斷裂、退釘、穿出或切割股骨頭頸；骨痂生成以及骨折愈合情況；有無髖內翻畸形、肢體短縮。關節功能評估按Harris髖關節功能評分標準[3]，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動范圍等4大項。90-100分為優，80-90分為較好，70-79分為良，70分以下為差。

2結果

加壓鎖定鋼板治療156例患者，手術時間45-95分鐘，平均55分鐘，出血量80-150ml，平均100ml。術后隨訪6-24個月，156例病例全部得到隨訪，骨折愈合時間10-12W，平均11W。150例內固定成功，其中7例（Ⅱ型1例，Ⅲ型2例）螺釘在股骨頭中的位置向上移位，并輕度髖內翻。失效6例，2例（Ⅲ型1例，Ⅳ型1例）滑動超過20mm，并有髖內翻畸型大于100度，2例（Ⅲ型1例，Ⅳ型1例）螺釘穿出股骨頭，1例（Ⅳ型）螺釘切割股骨頭頸，1例（Ⅲ型）鋼板斷裂。末次隨訪評定關節功能：優143例（91.7%），良7例（4.5%）差6例（3.8%），優良率96.2%。

3討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的嚴重創傷，多伴有骨質疏松及多種嚴重合并癥，患者一般狀況較差。骨折處理須在全身狀況允許的條件下進行，入院后積極行術前準備，包括術前的必要檢查、治療內科合并癥及預防并發癥，身體情況允許下盡快手術治療。手術治療的目的是骨折端堅強固定，重建骨的連續性和穩定性，以早期進行負重活動，避免或減少骨折間接引起的并發癥[4]。能否早期活動取決于內固定的穩定性，Sonstegard等[5]認為影響骨折內固定系統強度的因素包括：骨骼質量、骨折類型、骨折的復位情況、內固定的設計、內固定的植入位置。外科醫生能控制的只有骨折復位質量、內固定器械的選擇及植入技術。

3.1內固定的選擇

目前，股骨粗隆間骨折常用的手術固定方式有動力髖鏍釘（DHS）內固定、股骨近端交鎖髓內釘（PFNA）內固定、股骨近端鎖定加壓鋼板（LPFP）內固定。

DHS作為髓外內固定釘板系統的代表，具備內在的角穩定性，同時具有動力性和靜力性雙重加壓作用，且能保持良好的股骨頸干角，是治療穩定老年股骨粗隆間骨折的“金標準”。但DHS內固定術中需要廣泛暴露，創傷大，術中出血量多，老年患者難以耐受，術后易出現并發癥[6]；其力臂較長，主釘為單釘固定，加上骨質疏松的骨骼對螺釘的把持力降低，固定欠穩定，對于不穩定股骨粗隆間骨折術后易出現股骨頭切割、螺釘松動、鋼板斷裂、髖內翻、畸形愈合等并發癥[7]。

PFNA為髓內中心性固定，負重力臂短。螺旋刀片在置入時自由旋轉并盡可能使翼片周圍松質骨壓緊，使內固定-骨界面的質量增強，骨折穩定性好，有利于骨折愈合，并可早期行功能鍛煉。但黃廣聰等[8]認為，PFNA是針對西方人的解剖特點而設計的，內固定物的外翻角度較大，對于亞洲患者來說，在擴髓和插入主釘有一定困難，可能造成較大的損傷，髓腔狹窄的患者慎用。因其對術者操作技術要求高，以及對患者髓腔的要求，都在一定程度上限制其廣泛使用。

LPFP是近年來開始逐漸使用的髓外內固定系統，其治療股骨粗隆間骨折的特點有：

微創外科技術。針對股骨近端解剖特點設計的鎖定鋼板有形態貼切的接骨板設計，手術過程中無需進行接骨板預彎，小切口切開再插入鎖定鋼板，每個鎖定螺釘借助導向器經皮鉆入，通過接骨板與骨骼固定，創傷小，出血少，適合老年人體質差，手術耐受性差的特點；

鎖定鋼板僅以固定桿貼近骨面，接骨板與骨面無直接接觸與壓迫，減少對骨骼骨膜血運的破壞，利于骨折端的血供；鎖定鋼板的近端通過3枚鎖定螺釘，呈現內收圓錐狀，向股骨頭方向內聚，能有效預防股骨頭的旋轉和拔出，并且對骨折端產生較強的支撐力，能防止髖內翻的發生；鎖定的螺釘與鋼板形成一個整體，轉移了釘與鋼板的力矩，應力可以通過釘頸部傳導到骨折的兩端，而且部分鎖定螺釘還可以形成角度，增加了拔出的應力[9]，適合粉碎性骨折的治療，典型病例見圖一?；颊呖梢栽缙陔x床、早期功能鍛煉、早期下地負重，從而大大降低了并發癥的發生率及病死率。

3.2 LPFP注意事項及失效分析

3.2.1 手術應在C型臂X線機監視下進行，術前良好的復位是手術成功的關鍵，骨折端的復位需確保頸干角>130°，盡量做到正、側位均復位滿意；注意避免頸干角、骨折塊異位等方面的異常；準確地把握鎖定鋼板的長度及螺釘的深度、角度、方向；手術盡量采用閉合復位及小創口，減少手術創傷，提高療效。

3.2.2 近端進入股骨頸內的鎖定螺釘方向位置很重要。本組病例中2例螺釘穿出股骨頭，1例切割股骨頭頸，均因鎖定螺釘方向位置不佳，鋼板放置稍偏后，致螺釘打出股骨頸外。螺釘固定技術要求一次性打入成功，反復打入易使螺釘松動。強調手術應由具有相當經驗的醫師操作，掌握好穿釘技術。

3.2.3 注意小轉子和股骨距內后側皮質的復位，因其對骨折的穩定性起非常重要的作用。蔡迎峰等[10]認為小轉子缺損是引起髖內翻的重要因素。術中對股骨上端后內側有缺損的Ⅲ型、Ⅳ型骨折，小轉子明顯移位者，應盡可能予復位后用鎖定螺釘固定，這樣可明顯增加骨折端的穩定性，得到良好復位固定。本組2例病例發生髖內翻，1例因小轉子粉碎嚴重，復位不佳；另1例嚴重骨質疏松，股骨頭頸與股骨干之間失去穩定性，固定不佳，導致髖內翻畸形，影響關節功能。

3.3 術后康復

術后康復對于治療的結果有重要影響，制訂完善的康復治療計劃，不僅能使患肢功能得到早期恢復，而且對患者的體能與各臟器恢復至關重要。要密切觀察病情，及時發現并糾正重要臟器的功能障礙。術后盡早開始肢體的康復訓練，包括肌肉的等長收縮與關節CPM機鍛煉，不僅能使關節、肌肉在活動中恢復功能，還能有效防止下肢靜脈形成、防止肺梗塞的發生。負重時間應根據骨折類型，移位程度，骨的質量及內固定質量來決定。本組1例Ⅲ型骨折患者，術后3周即下地負重行走，導致鋼板在股骨頸內切割骨小梁造成鋼板松動、鋼板斷裂，故不能盲目地指導患者過早下床負重行走，嚴重骨質疏松或不穩定骨折的患者，早期應在床上進行主動和被動功能鍛煉，3～5周后視骨折愈合情況再扶拐下地不負重活動，待拍片證實有明顯的骨痂生長后，方可逐步負重行走，平均11周后骨折愈合方可棄拐行走。否則無論內固定多么堅強，都不可避免地導致骨折端移位和畸形愈合，鋼板斷裂、松動、斷釘等現象。

參看文獻

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[4]王亦璁.骨與關節損傷[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2004：866.

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