食管癌頸胸腹三切口術后分布性休克患者護理

【摘要】 總結了一例食管癌頸胸腹三切口術后分布性休克患者的護理體會。護理要點包括：加強液體復蘇監測、血管活性藥物應用護理、機械通氣VAP預防及撤機護理、頸部吻合口瘺的引流、空腸營養護理等。經過18天的ICU治療和護理，患者轉心胸外科繼續治療。

【關鍵詞】 食管癌；頸胸腹三切口術；分布性休克；頸部吻合口瘺；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0332-01

我科成功救治一例食管癌三切口術后分布性休克，心、腎功能不全并發頸部吻合口瘺的患者，現將護理經過報告如下。

1臨床資料

患者男性，67歲，2014年01月07日診斷食管中段癌收入我院心胸外科。于01月14日在全麻下“經左頸、右胸、腹三切口食管癌切除術”。術畢心率快，血壓低，20：00轉入ICU。入科診斷：食管癌頸胸腹三切口術后、分布性休克、心、腎功能不全。入科時患者全麻初醒，心率132次/分，動脈血壓89/49mmHg（去甲腎上腺素10-15ug/min），CVP 3mmHg，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣下SpO2 91%。留置胃管持續減壓，空腸營養管一根，左胸管一根、右胸管二根分別接閉式引流，腹腔一根引流管。右股動脈置管接Picco持續血流動力學監測，CI 2.34 L/min/，APACHEⅡ評分24分。術后5d出現頸部吻合口瘺，經積極抗休克、抗感染、強心利尿、機械通氣、瘺口引流及營養支持等后， 術后15d成功撤機拔管，術后18d頸部吻合口瘺道明顯縮小，轉心胸外科普通病房繼續治療。

2護理

2.1 早期抗休克護理

2.1.1 液體復蘇護理

早期目標導向的液體復蘇是分布性休克治療成功的關鍵。患者入科時MAP 62mmHg（去甲腎上腺素10-15ug/min），CVP 3mmHg，入ICU右股動脈置管接Picco行血流動力學監測。連續動態監測患者的生命體征、CVP、MAP、ScvO2和每小時尿量變化。入科4h內深靜脈滴注復方氯化鈉1000ml后，CVP 6 mmHg，MAP 70 mmHg（去甲腎上腺素8ug/min），ScvO275%。再靜滴復方氯化鈉400ml，第5個小時尿量達30 ml，CVP 8 mmHg，達到液體復蘇目標，有效阻止休克的惡化。

2.1.2 血管活性藥物應用的護理

液體復蘇同時，予去甲腎上腺素單通路深靜脈泵注升壓治療。依據患者基礎血壓及病情設立目標收縮壓110mmHg、MAP 70mmHg，遵醫囑及時調整泵速。初期使用雙泵輪替方法更換去甲腎上腺素，患者血壓未因為藥物更換出現波動。

2.3 機械通氣護理

2.3.1 預防呼吸機相關性肺炎

循證更新美國醫療改進中心（Institute for Healthcare Improvement，IHI）呼吸機集束干預策略（Ventilator care Bundle） [1]，并依據VAP診斷、預防和治療指南（2013）的VCB措施[2]。在患者可耐受的情況下采取床頭抬高30-45°臥位、便攜式氣囊壓力自動控制儀（TY-1型）持續維持氣囊壓力在25-30cmH2O、q4h聲門下吸引、q6h甲硝唑氯己定溶液口腔護理、使用含加熱導絲的HHS作為濕化裝置、嚴格執行手衛生、每日評估能否撤機拔管等預防VAP的措施。患者未發生VAP和其他肺部感染。

2.3.2 個體化撤機護理

術后14d患者原發病因好轉，達到撤機標準。首先對患者行心理輔導，恢復其自主通氣的信心。上午調整呼吸機模式為低水平持續氣道正壓（CPAP）進行自主呼吸實驗，30分鐘后血流動力學穩定。及時告知患者撤機的進程，當晚減少病室聲光刺激，讓其充分休息，于次日中午拔除氣管切開套管。拔管后患者呼吸平穩，發聲吞咽良好。指導練習腹式呼吸，吹氣球等鍛煉。

2.4 頸部吻合口瘺護理

術后5d頸部切口明顯紅腫、唾液樣淡黃色液體滲出，體溫38.0℃，診斷頸部吻合口瘺。立即將皮膚切口與瘺口最近的縫線拆開充分引流，2-3 次/天生理鹽水沖洗、換藥，保持瘺口的清潔干燥。術后6d患者行經皮氣管切開，及時清理呼吸道分泌物，q6h切開處換藥，避免痰液污染瘺口。口腔護理6-8次，溫水與銀爾通交替漱口，減少口水吞咽。瘺口置負壓引流管持續低負壓吸引，根據引流情況調整負壓引流管的位置。保持有效胃腸減壓，防止胃液反流。患者為吻合口左側壁瘺，取健側半臥位，頭向患側微屈，墊枕使頸部呈屈曲位并相對限制左右活動，可改善局部血液循環和減輕吻合口張力[4]。術后12d滲液明顯減少，18d頸部吻合口瘺道明顯縮小。

2.5 空腸營養護理

ESPEN 2006指南提出C級建議：血液動力學穩定并且胃腸道有功能、無禁忌癥的重癥患者應該早期（<24 h）給予適量的EN，臨床上已得到危重病醫學界的廣泛共識[8]。患者術后1d開始空腸營養，采取序貫性方法，先用葡萄糖鹽水進行過渡，術后2d予瑞素500ml以50ml/h的速度空腸營養管內泵入。喂養前充分清理氣道、口腔分泌物，床頭抬高30-45°，防止誤吸。

3 小結

食管癌頸胸腹三切口手術創傷大，對患者的心肺功能影響大，并發癥發生率高。護理過程中應該嚴格規范，運用集束化策略，執行每一項措施，有利于病人康復。

參考文獻

[1]劉鵬，何煒，陳宏林.呼吸機集束化干預策略的文獻分析[J] .中華護理雜志，2011，12（46）：1235-1237

[2]中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013） .中華內科雜志，2013，52（6）：524-543

[3]張金峰，王愛民.呼吸機依賴患者呼吸康復鍛煉的研究進展[J] .中華護理雜志，2011，10（46）：1034-1037

[4]趙云， 孟愛鳳， 馬圣香， 徐菁莉. 食管癌術后頸部吻合口瘺循證護理一例報告[J] .中國腫瘤外科雜志，2010，1（2）：61-62