結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭的探討

作者簡介：程云霞（1971-），女，湖北省荊門人，副主任護(hù)師，本科，從事腎內(nèi)科護(hù)理工作

【關(guān)鍵詞】慢性腎衰竭；結(jié)腸透析 探討

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0528-01

慢性腎衰竭 （chronic renal failure， CRF）是指所有原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟疾患所致的進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂的臨床綜合征[1]。 臨床上常用的治療方式有腎移植、血液凈化及腹膜透析技術(shù)，延長了患者的生存時(shí)間，改善了生活質(zhì)量，但透析費(fèi)用較高，大多數(shù)患者無力承擔(dān)。另外，也不適宜早中期慢性腎衰竭（CRF）患者和無條件血液透析的患者。結(jié)腸透析作為一種簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療慢性腎衰竭的手段，越來越多的醫(yī)護(hù)人員和患者選擇結(jié)腸透析。

2 結(jié)腸透析的基礎(chǔ)與原理

胃腸道作為人體排泄器官之一，亦是機(jī)體代謝產(chǎn)物及毒素排出體外的重要通道。正常人每日攝入蛋白質(zhì)后，其代謝產(chǎn)物及毒素 75% 從腎臟排泄，25%由腸道排出。在CRF時(shí)，腸道毒素的排出量從25%上升至80%[2]，特別是血 Scr、BUN分泌至腸腔內(nèi)的含量明顯增高，此為結(jié)腸透析治療該病提供了理論依據(jù)。

胃腸黏膜具有半透膜特性，有選擇性的吸收和排泄功能。腸道給藥既可刺激腸道黏膜，增加毛細(xì)血管通透性，使體內(nèi)氮質(zhì)等毒物隨腸道分泌排出體外；又可加速食物殘?jiān)呐判梗种颇c道菌群的生長， 從而減少腸腔內(nèi)蛋白分解，使腸源性氮質(zhì)減少。結(jié)腸黏膜可進(jìn)行性選擇吸收與分泌，具半透膜特性，且結(jié)腸黏膜面積大而血流豐富，以結(jié)腸黏膜的上皮細(xì)胞作為透析膜，其面積可達(dá)10m2，是腹膜和體表面積的5倍。而結(jié)腸各段的結(jié)腸袋隨腸腔曲折而構(gòu)成多形態(tài)腔龕竇，形成眾多小透析池。

結(jié)腸透析正是利用結(jié)腸的上述生理學(xué)特性，將配制不同離子濃度的結(jié)腸透析液灌注到結(jié)腸腔內(nèi)，將體內(nèi)水及有毒物質(zhì)排出體外。由于透析液建立了跨結(jié)腸黏膜不同離子梯度，使血循環(huán)中潴留的有毒代謝產(chǎn)物跨結(jié)腸黏膜運(yùn)動而進(jìn)入透析液，又將透析液中對人體有用的物質(zhì)吸收入血。另外，借助結(jié)腸各段具有結(jié)腸袋的生理構(gòu)造，還使得透析液可隨著腸腔曲折在腸腔內(nèi)構(gòu)成許多小的透析池，與結(jié)腸黏膜充分接觸，提高了腸腔與血液間水及溶質(zhì)的交換效率，經(jīng)反復(fù)透析，達(dá)到清除毒素、脫水、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的治療目的。

3 結(jié)腸透析療方法及療效評價(jià)

3.1傳統(tǒng)保留灌腸法 灌腸前囑患者排空大小便，取藥液200～300 ml，保持藥液溫度37～38℃，患者取側(cè)臥位，用一次性輸液管、導(dǎo)尿管或肛管插入肛門20～30cm，將藥液緩慢滴入，保留灌腸1～2 h， 1～2 次/天。

3.2結(jié)腸透析機(jī) 首先進(jìn)行全結(jié)腸清洗，根據(jù)患者的耐受程度，選擇適當(dāng)壓力進(jìn)行全結(jié)腸灌注，大約持續(xù)1～2h，直至腸道清潔無糞便排出；然后用已配制好的濃縮透析液，按比例配成患者所需要的結(jié)腸透析液進(jìn)行結(jié)腸透析，根據(jù)患者的耐受程度決定透析液在腸道內(nèi)的停留時(shí)間，保留8～10min/次，連續(xù)更換透析液，大約 1h 左右，根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行 2～3次/周。

3.3療效評價(jià)

3.3.1西藥制劑 中藥結(jié)腸透析液主要有甘露醇、葡萄糖、氯化鈣 、氯化鎂、碳酸鹽透析液等。程靜刁等[3]所用透析液配方為：甘露醇 200g、葡萄糖50g、氯化鈣1.6g、氯化鎂0.8g，加入5000ml溫開水（糖尿病患者不加葡萄糖），治療慢性腎衰竭 63例，4周后觀察療效，結(jié)果治療后臨床癥狀顯著改善，BUN和SCr明顯下降 （P<0.01）。唐麗萍等[4]所用結(jié)腸透析液為碳酸鹽透析液，即以血液透析用透析液 A液 250 mL和 B液 460 mL加純凈水至8000ml稀釋而成，治療 65例，總有效率 90.7%。

3.3.2中藥制劑 中藥結(jié)腸透析液以固定配方組成為主，特色在于以大黃為主藥的中藥煎劑作為透析液治療。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，大黃具有減輕腎小球系膜細(xì)胞增生，抑制淋巴因子炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生，影響脂質(zhì)代謝，減輕腎小管的高代謝及增殖，抗腎間質(zhì)纖維化，清除氧自由基，改善腎臟微循環(huán)等作用[5]。最近5年相關(guān)臨床文獻(xiàn)報(bào)道 ，結(jié)腸透析所使用到的中藥透析液均以大黃為主藥，其療效已經(jīng)得到證實(shí)[6]，單次藥用劑量在 10～30g，最大量用至 60g[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為灌腸液中的大黃具有清熱及活血化瘀等作用，可減輕腎小管上皮的增生[8]。但也有醫(yī)家以辨證施治為指導(dǎo)，據(jù)患者證型之不同，分別予不同之藥物灌腸治療，包括蒲公英、煅牡蠣、煅龍骨、 丹參、川芎、槐米、附子、青皮、土茯苓、桃仁、紅花、黃柏、牛膝、皂角刺、益母草、忍冬藤等藥物。任云城等用IMS-100a結(jié)腸途徑治療機(jī)行全結(jié)腸高位透析治療慢性腎衰竭 40例，所用結(jié)腸透析液為自擬腎毒靈透析方；生大黃、煅牡蠣、龍葵各30g，廣木香、 制附子、藕節(jié)炭、 紅花各 15g，青黛、甘草各9g，每周治療 2次，8次為 1個(gè)療程。一個(gè)療程后總有效率92.5%。羅小東[9]等應(yīng)中藥保留灌腸，主要成分大黃30g、黃芪40g、蒲公英30g、益母草30g、牡蠣30g，熟附子20g、大腹皮20g、川芎各20g。每周3次，共4周。Cr由300.10μmol/L下降至170.15μmol/L，BUN由16.5 mmol/L 下降至11.21 （P<0.01），臨床癥狀及生化指標(biāo)顯著改善。中藥灌腸即是通過彌散和超濾作用，藥液成分使腸黏膜充血，毛細(xì)血管壁的通透性增加，使大腸內(nèi)水分增加，中遠(yuǎn)段結(jié)腸的張力增加，蠕動加快，從而發(fā)揮瀉下排毒作用，降低了血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，最終達(dá)到改善殘余腎單位功能的效果[10]。

3.3.3 中西藥結(jié)合，序貫結(jié)腸透析，可將療效更加顯著。目前主要運(yùn)用此方法。

4 結(jié)腸透析時(shí)護(hù)理 透析時(shí)要設(shè)定一定的情境，在醫(yī)生指導(dǎo)下教患者想象音樂中的輕松、美麗愉快的意境、其間要不時(shí)鼓勵患者。插管時(shí)動作輕柔，隨時(shí)詢問患者， 輕聲安慰，如有不適則暫停插管，囑患者張口呼吸，腹壓降低，以減輕不適，插管后妥善固定。透析時(shí)觀察： 操作過程中隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，有無面色蒼白、出冷汗、腹痛等情況，出現(xiàn)異常立即停止，并隨時(shí)觀察排泄物的色、量及性質(zhì)。如遇大便堵塞，可輕輕轉(zhuǎn)動肛管，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)節(jié)流量。透析過程中適當(dāng)輔以腹部按摩，區(qū)域是左下腹及橫結(jié)腸體表投影位，一般在進(jìn)

水狀態(tài)時(shí)以逆時(shí)針方向按摩，在排水狀態(tài)時(shí)以順時(shí)針方向按摩 按摩可進(jìn)一步刺激腸蠕動，軟化干硬大便，從而將體內(nèi)的廢物、毒素全部排出體外。透析畢拔出套管，囑患者左側(cè)臥位，盡量使藥液在腸內(nèi)保留2h以上，放松心情，以利于周身氣血流暢，維持機(jī)體氣血陰陽協(xié)調(diào)和順，促進(jìn)藥液吸收，有利于藥液的保留和吸收，改善臨床癥狀。

5 小結(jié)及展望

CRF的治療目的是改善患者生存質(zhì)量，延長生命，等待腎移植。血液凈化及腹膜透析技術(shù)延長了患者的生存時(shí)間，改善了生活質(zhì)量，此外結(jié)合結(jié)腸透析，可以給患者多一種選擇。

結(jié)腸透析療法，不僅融合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)療法的長處，更發(fā)揮了中醫(yī)中藥全身性調(diào)節(jié)與治療作用，改變了傳統(tǒng)中藥保留灌腸療法可透析面積小且吸收能力差的不足，對延緩CRF的進(jìn)展具有重要意義。

總結(jié)近5年相關(guān)的臨床研究報(bào)道 ，在采用結(jié)腸透析機(jī)進(jìn)行結(jié)腸透析的基礎(chǔ)上 ，結(jié)合中藥高位灌腸 ，改變了傳統(tǒng)中藥保留灌腸療法可透析面積小且吸收能力差的不足，同時(shí)又避免了單一使用結(jié)腸透析易出現(xiàn)腹脹、 便秘甚至腸黏膜出血等患者難以耐受的情況 ，因此在治療 CRF上的應(yīng)用日益深入。但CRF患者常年齡大，合并糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等疾病，臨床應(yīng)用受到一定限制，如何改善患者病情，制定標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到能夠?qū)嵭薪Y(jié)腸透析的需要還需進(jìn)一步努力。在操作方法包括體位插入深度、 壓力、 溫度等還缺乏規(guī)范、 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上結(jié)腸透析機(jī)型號、 規(guī)格亦無嚴(yán)格檢測。另外，臨床療效研究尚存在組別設(shè)置欠合理、 統(tǒng)計(jì)方法欠科學(xué)、 觀察指標(biāo)單一、 療效結(jié)果報(bào)道相矛盾及基礎(chǔ)研究欠缺等不足 ，有待進(jìn)一步完善及解決。

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