PPH技術操作細節的探討

【摘要】目的 探討PPH技術的操作細節及改進。方法 通過對臨床工作中PPH操作細節進行紀錄，并對其結果進行分析總結。結果 PPH操作細節的注意可加強術后療效及避免術后不必要的并發癥。結論 PPH術后療效與術中的細節注 意及操作醫師的熟練程度有關。

【關鍵詞】PPH；肛墊；手術

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0443-01

吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）是近年來治療痔病的重要進展之一。PPH雖然有諸多優點，但也有較多不足之處。 如何提高手術療效越來越受到重視，PPH術后療效的好壞往往取決于手術中操作細節的注意。筆者在大量PPH手術操作的基礎上對其操作細節進行探討研究。

1圍手術期處理：前應常規行纖維結腸鏡檢查，排除大腸癌；術前嚴格控制局部炎癥、水腫；加強術前腸道準備；術后無需使用鎮痛泵，縮短恢復所需的時間；術后可早期進食，大便無需用藥控制；外痔萎縮時間可長達3個月，部分患者可有萎縮的疤痕殘存。

2 麻醉 充分的麻醉可以減少患者手術中諸多不適。筆者在臨床上多采用腰俞穴麻醉或鞍部麻醉。腰俞穴麻醉根據手術時間的長短選擇麻藥，一般單純PPH 手術患者可采用利多卡因，濃度可偏大，若手術時間長時（如需處理合并肛瘺，贅皮等）可加適量的布比卡因延長麻醉時間。鞍部麻醉時適當抬高麻醉平面，可有效預防因PPH操作中牽拉中、下段直腸黏膜而引起的腹痛、惡心、嘔吐等迷走神經反射癥狀[1]。

3 擴肛 可采用CAD33內栓外涂液體石蠟潤滑擴肛，防止肛管損傷。擴肛應適度，能順利導入CAD33即可，過度的擴肛可使肛門括約肌彈性降低，增加肛門失禁的風險。

4肛管擴張器（CAD33）的固定 CAD33固定良好可以充分暴露視野，顯露齒線，方便荷包定位及下一步手術操作。

5荷包縫合

5.1縫線的選擇 筆者在臨床上選擇強生2-0（帶圓針（26 mm）薇橋線，確保有足夠的強度和張力，粗細適合，可以減少術中對黏膜及黏膜下層的損傷，同時又可減少荷包縫合時黏膜下血腫的發生幾率。

5.2荷包縫合的高度 荷包縫合的位置過高，手術所產生的對肛墊的向上牽拉和懸吊作用的減弱，手術效果差；荷包縫合位置過低，常將部分肛墊一起切除，雖然肛墊向上懸吊的效果明顯，但術中吻合口部位出血較多，另外，如果肛墊切除過多，患者術后出現肛門部不適，大便次數增多。筆者觀察，以在齒線上約3～4cm處為宜，吻合后吻合口在齒線上約1～2 cm。既可達到理想的肛墊提吊又減少術中吻合口出血和肛門不適。

5.3荷包縫合的深度 為防止內括約肌的損傷，嚴格控制荷包縫線深度于黏膜下層，防止深入肌層，尤其女性患者要防止貫穿陰道壁引起直腸陰道瘺。我們的體會是在此前提下，縫線的深度要盡量深。

5.4荷包縫合的密度 視具體情況決定縫合的針數，能密不疏。縫合針數太少對組織的作用不均勻，未有縫到組織容易因不受牽拉而脫漏。我們主張縫6～8針為宜，對于合并直腸黏膜脫垂者，縫合的針數更密集，以求能夠切除盡可以多的黏膜組織。荷包縫針應盡量自出針點原位進針，直腸腔內跨針不可過大。

5.5荷包線的縫合平面 脫垂嚴重的地方，進針的位置相對較低、較深，脫垂較少或無脫垂的地方，進針位置相對較高、較淺，這樣可以節約出空間來容納脫垂嚴重的地方的組織。荷包縫合的起止點

5.6荷包縫合的方法 國內關于荷包縫合的方法 報告較多，有單荷包、雙荷包、單荷包加對側牽引、四點牽引等，也有報告縫線不在同一平面的方法。筆者認為：要根據痔的脫垂情況、黏膜松弛 的程度、疾病的不同而個體化選擇荷包縫合方法，如單純脫垂痔可選擇單荷包，脫垂嚴重或黏膜松弛嚴 重者可選擇雙荷包或單荷包加對側牽引，直腸前突患者可選擇雙荷包、單荷包加前側半荷包、前側錯位單荷包等。

5.7荷包線打結的注意點 置入吻合器（HCS33）收緊荷包線時要注意不宜將荷包線打結太緊，要留有一定的空間能使荷包在HCS33中心桿上下滑動，牽拉荷包線時才能使更多的脫垂黏膜進入切割槽內，使切割黏膜更寬，達到更好的臨床療效。

5.8荷包黏膜的調節 打結后的荷包黏膜多有不均勻黏膜折疊現象，這樣擊發切除時將會出現黏膜切割不均勻，影響部 分上提效果，嚴重者可出現術后吻合口瘢痕形成不均勻，形成瘢痕張力帶或吻合口狹窄，影響排便功能。筆者在荷包打結后采用彎鉗在黏膜荷包內進行調節，使荷包內黏膜折疊盡可能均勻、平整，使其切除標本寬度更加均勻，達到滿意的臨床療效。

6迷走神經反射的預防[2] 筆者預防迷走神經反射的方法有：①術前肌注安定，阿托品等鎮靜、解痙藥；②選擇鞍部麻時適當抬高麻醉平面；③術中配制1%利多卡因在設定吻合口上端黏膜下注射可以有效避免腸 道牽拉反應；④在閉合、擊發時與患者交談，囑患者作深呼吸，緩解緊張情緒。

7閉合、擊發時的細節 閉合前要將從HCS33側孔中牽出的荷包尾線打結或鉗夾方便牽拉，同時要保證HCS33置于CAD33中心位置。閉合時一手食指適度的牽拉，使脫垂的黏膜進入切割槽，一手旋緊吻合器。如為女性患者，在旋緊吻合器時助手要配合陰道指診，防止損傷陰道壁。同時在旋緊吻合器時術者要注意觀察HCS33的刻度指示窗，到達保險刻度后才可打開HCS33的保險裝置進行擊發。擊發時要用力足夠，確保切除吻合完全，用力不足時易出現切除吻合不 完全，HCS33很難從肛內移出。吻合后可聽到清脆的“咔嚓”聲。此時要保持吻合器關閉狀態20-30s，可起到壓迫止血作用。將HCS33逆轉半圈后打開，取出吻合器。筆者認為由于吻合器釘合厚度上的設計缺陷，吻合器關閉20s只能減少滲血，對3個母痔位置的搏動性出血作用不大，甚至可造成暫不出血的假象，致使術后大出血休克。吻合器拔出后仔細檢查吻合口部位有無出血，發現搏動性出血加以縫扎止血尤為重要。術后肛門內填塞油紗，減少吻合口出血，便于觀察有無大出血情況[3]。吻合口出血是PPH術最為嚴重的并發癥，可危及生命，因此吻合器擊發后應保持關閉狀態30 s左右，退出吻合器后亦需仔細檢查有無活動性出血，利于止血，且對出血點或滲血明顯處亦應行“8”字縫扎止血。臨床上常用有褥式縫扎和跨越吻合口的“8”字縫扎等多種方法，筆者較推崇跨越吻合口的“8”字縫扎方法，此種方法止血徹底，且可以減少過多縫扎后引起的吻合口狹窄的風險，還可起到加固吻合口的效果.

8肛內引流 止血后在肛內填塞自制空心凡士林明膠海綿煙卷引流條，前端明膠海綿部放置在吻合口上。空心引流卷可排氣，緩解術后腸道積氣、憋脹等不適，前端明膠海綿有壓迫止血、保持吻合口張力及短期內避免吻合口受腸道分泌物污染的作用。

參考文獻

[1] 趙新生，王麒，倪量宏，等.兩種麻醉方法行PPH手術的臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志，2012，7（12）：1054-1056.

[2] 黃和艮.減少PPH主要并發癥手術技巧的探討[J].中國美容醫學，2012，21（12）：220-221.

[3] 何萍，凌彩堅，黃丹，等.冰凍塞肛法預防PPH術后并發癥的效果觀察[J].海南醫學，2012，23（12）：148-149.