基層醫院對鎖骨中外1/3粉碎骨折內固定物的選擇對比

【摘要】目的：基層醫院（衛生院）對鎖骨中外1/3粉碎骨折內固定物的選擇對比其治療效果。方法：2011年1月-2014年1月采取兩種方法治療鎖骨中外1/3粉碎骨折21例，克氏針固定13例，鎖骨解剖鋼板固定8例，根據骨折復位程度，骨骼愈合時間、外觀、肩關節功能，并發癥評定療效。結果：克氏針組優良10例，可3例。鎖骨解剖鋼板組優良7例，差1例。結論：兩種內固定物均為治療鎖骨中外1/3粉碎骨折的有效方法，且克氏針組較解剖鋼板組費用低1倍左右，優先選用克氏針。

【關鍵詞】基層醫院 鎖骨中外1/3粉碎骨折 內固定物選擇

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0646-02

鎖骨骨折常由間接暴力所致，傳導暴力沖擊鎖骨發生骨折，多為橫斷性或短斜行骨折，但由于瞬間外傷傳導暴力加大，粉碎性骨折亦常見，從而有壓迫或刺傷鎖骨下神經和血管的可能，骨折斷端或游離骨片有穿破皮膚形成開放骨折的可能。鎖骨骨折以中1/3及中1/3與外1/3連接處最為常見。2011年1月—2014年1月筆者對鎖骨中外1/3粉碎骨折采用鎖骨解剖鋼板及克氏針內固定治療21例，對其療效進行分析，現總結報告如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

本組21例患者中，男18例，女3例，年齡19—62歲，平均40歲，高處墜落傷5例，騎車摔傷16例，左側10例，右側11例，所以骨折均為中外1/3交界處骨折，無皮膚穿刺傷口，無神經血管損傷，根據術中檢查結果，啄鎖韌帶附著骨折與遠近端骨折分離，均為鎖骨骨折Ⅱ型損傷的第Ⅴ亞型，手術均在每位患者查無手術禁忌癥后3天后施行，內固定物為克氏針13例，國產鎖骨解剖鋼板8例。

1.2癥狀與體征及X線檢查

患者均有外傷病史，患肢鎖骨中外側均腫脹，瘀血斑，疼痛，可觸及骨擦感或骨折斷端支起，傷肢外展或上舉因疼痛加劇而放棄，X線片均顯示，鎖骨中外1/3骨折端重疊移位或嵌插，斷端有游離骨塊。

1.3手術適應癥選擇

①開放骨折。②損害覆蓋的皮膚。③兩處肩懸帶復合結損傷。④骨折移位≥2cm.⑤多發骨折 a同側上肢損傷需早期活動。b下肢損傷需托掖杖行走。⑥病人有神經肌肉疾病不能支配自己的活動，也不能忍受石膏。⑦合并傷側神經血管損傷的骨折。⑧骨折斷端多塊游離骨塊，骨折不穩。

1.4手術方法及麻醉選擇

本組病例均選擇0.75%利多卡因針20ml—40ml局麻+靜脈復合麻醉（50毫克哌替定針入壺，最大劑量不超過100毫克），術前30分鐘均予以5%葡萄糖100ml+頭孢呋辛1.5靜點。

手術方法：患者平臥于手術臺上，墊高傷側肩背部，碘酒酒精消毒術區皮膚，鋪無菌巾，三角巾包扎傷側上肢置于胸前，克氏針組以骨折端為中心，平行鎖骨長軸做皮膚切口，長約4—6厘米，0.75%利多卡因針做皮膚浸潤麻醉成功后，切開皮膚皮下組織，辨認橫過鎖骨前上方的鎖骨上神經，盡量避免損傷，暴露骨折端后，先將術區不規則骨折塊（1—4塊不等）予以取出，鹽水沖洗后待行復位后鋼絲捆扎固定，清除骨折斷端凝血塊或嵌插軟組織后，根據遠折端髓腔選擇2.0—2.5mm克氏針，從遠側骨折端逆行打入克氏針穿出骨皮質后退針，將克氏針鈍頭在沿原方向逆行打入遠側骨折端后自傷肩背后側穿出皮外，針尖退至遠折端髓腔內，剛好露出針尖，骨折復位鉗復位骨折端后自外端穿入內側骨折端，針頭穿出內側骨折斷端前方皮質，以手指觸及針尖為佳，將斷端骨折塊復位后用0.6mm雙鋼絲捆扎固定，查無異常活動，外側針尾折彎90度左右后剪除多余克氏針，針尾置于皮下，大量鹽水沖洗術區清潔后，查無多余出血點，逐層縫合，術中發現啄鎖韌帶有損傷的予以修復。鎖骨解剖鋼板組以骨折端為中心，消毒鋪無菌巾，麻醉成功后，平行鎖骨長軸做皮膚切口長約8—10cm，逐層切開皮膚皮下組織，暴露骨折端，清除骨折斷端凝血塊或嵌插軟組織后，有限剝離部分骨膜，根據骨折長度及骨塊多少（不超過2個游離骨塊），選用合適長度鋼板，復位骨折端，將鎖骨解剖鋼板放在鎖骨上方固定鉆孔后，擰入長度合適螺釘，每側骨折端至少3枚螺釘固定，復位斷端碎骨塊后，取10號絲線捆扎固定，查無多余出血點，大量鹽水沖洗術區清潔后，逐層縫合，術中均拍攝X片示骨折端解剖復位。

1.5術后處理。抗生素治療3天，骨肽針10ml靜注30天。兩種內固定術后均以前臂吊帶固定3—4周后指導其功能鍛煉，術后每隔4周行X線檢查，以監測骨折愈合情況，并根據其制定功能鍛煉的方式和強度。

2.結果

本組病例術后均隨訪6—12個月，鎖骨解剖鋼板固定組除1例患者術后2月再次受傷致鋼板折斷后再次行鋼板內固定植骨術外，其余7例均骨性愈合，骨折愈合時間10—18周，平均14周，無骨不連、感染等并發癥。克氏針組優良10例，可3例，愈合時間12—18 周，平均15周，3例患者因不遵醫囑擅自更改康復訓練方案，克氏針略松動輕度退針，但未影響骨折內固定及骨愈合，釘尾形成滑囊炎性病變，有一例退針磨破皮膚輕度感染經積極換藥及抗生素口服治療而痊愈。

討論：鎖骨中外1/3骨折據文獻記載多為間接暴力所致，多為橫形或斜形骨折，本組患者追問病史均為肩或傷肢上肢著地所致，術前X線片及術中檢查均見骨折斷端游離1—4塊不 規則骨塊，均為粉碎骨折，與文獻記載有出入，且行鎖骨手法復位外固定帶固定無效后，選擇手術治療。鑒于基層衛生院的技術水平和相關科室環境設施，對于手術時間超過1小時的骨折手術均于術前30分鐘靜點一組抗生素及術后連用抗生素治療3天，因為一旦發生感染，將引發嚴重的并發癥（如急性骨髓炎、骨折不愈合、畸形愈合或神經血管損傷。骨折不愈合表現為進行性畸形加重，造成肩關節內收，縮短，內旋。畸形或（和）疼痛造成肩關節功能改變或損傷臂叢神經血管束引起胸廓下口綜合征）或后遺癥，更有甚者需2次手術治療或長期抗生素治療，給患者帶來巨大痛苦和經濟損失，容易引發醫患糾紛。

兩種手術內固定物選擇特點①克氏針組切口小，無骨膜剝離，創傷小，手術時間短，對于粉碎性骨折均行0.6mm雙鋼絲捆扎，內外固定牢固。缺點是抗旋轉能力差，如傷肢功能鍛煉不當，易造成針尾或針尖處皮膚破損形成感染，骨折塊移位。②鎖骨解剖鋼板組切口較大，需部分剝離骨膜，創傷大，手術時間相對較長，易損傷術區神經血管，對于超過2塊以上的游離骨塊固定不如克氏針組操作方便，但其固定穩固，可較克氏針組早1周左右進行傷肢功能鍛煉。二者的手術固定及內固定物取出費用，克氏針組較鋼板組低一倍左右，而對于基層的老百姓而言選擇克氏針組明顯優于鋼板組。

參考文獻

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