對于急診骨關(guān)節(jié)外傷影像診斷糾紛病例的原因分析及防范分析

【摘要】對于急診骨關(guān)節(jié)外傷患者，臨床多采用影像學(xué)進(jìn)行檢查診斷，作為臨床診斷骨關(guān)節(jié)外傷的主要手段和方法。近年來，影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅猛，各種先進(jìn)的檢查技術(shù)不斷涌現(xiàn)，如CT、MRI、DSA等，雖然影像學(xué)對急診骨關(guān)節(jié)外傷診斷效果良好，但是臨床檢查診斷中免不了出現(xiàn)漏診、誤診的情況，這也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。因此，本文就急診骨關(guān)節(jié)外傷影像診斷糾紛病例展開討論，分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，并探討其有效的防范措施。

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)外傷；影像診斷；醫(yī)療糾紛；原因；防范

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0441-02

在當(dāng)前醫(yī)療活動中，影像檢查在臨床疾病診斷中發(fā)揮著直觀重要的作用。影像檢查是診斷急診骨關(guān)節(jié)外傷的常用手段和檢查方法，由于其多方面的優(yōu)點(diǎn)，使得該種檢查技術(shù)在臨床諸多疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用。雖然影像檢查診斷骨折和關(guān)節(jié)脫位較為簡單，但是臨床診斷過程中，仍存在漏診、誤診的現(xiàn)象，使得醫(yī)療糾紛事件頻繁，嚴(yán)重影響正常醫(yī)療活動的開展及醫(yī)院整體社會形象，同時(shí)也有損醫(yī)院經(jīng)營效益。對此，本文對我院2013年1月-2014年5月急診骨關(guān)節(jié)外傷患者行影像檢查產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的20例病例，分析產(chǎn)生糾紛的原因，探討防范糾紛發(fā)生的措施。

1 臨床資料

本文選取的病例共20例，其中男性患者12例，女性患者8例；年齡8-65歲，平均年齡（38.4±3.2）歲。所有患者均有急性骨關(guān)節(jié)外傷史，經(jīng)影像檢查顯示，肋骨5例，脊柱5例，鼻骨2例，眶骨2例，膝關(guān)節(jié)2例，肘關(guān)節(jié)2例，肩關(guān)節(jié)1例，腕關(guān)節(jié)1例。所有患者均行常規(guī)X線檢查，CT檢查15例，并做圖像三維重建，MR檢查5例。引起影像檢查診斷糾紛的原因包括：①X線攝影位置不正；②肋骨未拍斜位片；③脛骨平臺隱匿骨折未做MR檢查；④腰椎新舊骨折未做MR檢查；⑤對骨折征象認(rèn)識不足，與正常變異混淆及對某些部位關(guān)節(jié)半脫位認(rèn)識不足，同時(shí)對某些骨折與其他組織重疊未進(jìn)行詳細(xì)檢查。經(jīng)回顧性分析，主要采用CT檢查、三維重建、MR檢查確診。

2病例分析

病例一：患者為男性，年齡42歲，引起骨關(guān)節(jié)外傷的原因是車禍。X線及CT檢查顯示，胸12、腰1椎體楔形變，臨床診斷為陳舊性壓縮性骨折，但患者不承認(rèn)有外傷史，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛，經(jīng)MR檢查顯示，胸12椎體楔形變，但未見異常信號，符合陳舊性壓縮骨折。患者腰1椎體楔形變經(jīng)檢查信號顯示為T1W1低信號T2W1高信號，由此表明新骨折部位發(fā)生急性水腫。

病例二：患者為男性，年齡50歲，因車禍引起的骨關(guān)節(jié)外傷。左肩部外傷后2h入院進(jìn)拍左肩關(guān)節(jié)正位片，急診X現(xiàn)檢查報(bào)告顯示左肩關(guān)節(jié)無明顯異常，轉(zhuǎn)移至其他醫(yī)院拍雙肩關(guān)節(jié)正位片，檢查結(jié)果顯示，雙肩鎖關(guān)節(jié)不對稱，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)增寬，鎖骨下緣與肩縫下緣連續(xù)性不強(qiáng)，臨床診斷為左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位。臨床采用內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行復(fù)位。

病例三：患者為女性，年齡12歲，外傷部位為右肘，傷后2h入院拍右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，急診X線報(bào)告右尺骨上段骨折，轉(zhuǎn)移至其他醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，右尺骨上段骨折并右橈骨小頭骨折，對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，左橈骨小頭骨折在側(cè)位未見顯示，正位片位置不正，左橈骨小頭骨折部位在尺骨內(nèi)重疊，經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)骨折。

3討論

急診骨關(guān)節(jié)外傷患者的臨床影像診斷常會發(fā)生一些意外事件，尤其是涉及交通事故、公傷評殘及刑事判決時(shí)，影像資料可以作為處理相關(guān)事宜的重要依據(jù)。因此，在臨床檢查診斷過程中，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)的觀察和診斷，做到慎重有序。對于骨折與否、新舊骨折、骨折多發(fā)等臨床較為特殊的急診骨關(guān)節(jié)外傷診斷時(shí)，應(yīng)更加認(rèn)真、仔細(xì)、謹(jǐn)慎。以下就不同骨折影像診斷糾紛的原因及防范對策進(jìn)行論述和分析，具體內(nèi)容如下：

①四肢骨折：臨床對于四肢骨折大多采用X線檢查即可確診，但受投照體位不正、體表偽影干擾等因素的影響，常會造成漏診或誤診，最終引發(fā)醫(yī)療糾紛。對此，臨床診斷過程中，應(yīng)盡量采用CR或DR進(jìn)行診斷，保證投照體位的正確性，使檢查圖像顯示更加清晰。特殊情況下，還可以加拍斜位、軸位，或者兩側(cè)均拍片后進(jìn)行對照診斷。在實(shí)際診斷中，要了解副骨、籽骨、骨碎片之間的區(qū)別。

②肋骨骨折：受肋骨自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的影響，檢查過程中因重疊而顯示不清的情況時(shí)有發(fā)生，即便采用CT檢查，也難以保證不會發(fā)生漏診的情況。在本文選取的20例病例中，有2例一次胸片檢查未見肋骨骨折，二次復(fù)查發(fā)現(xiàn)2根肋骨骨折，三次采用薄層CT掃描和圖像三維重建顯示有3根肋骨骨折。針對這一現(xiàn)象，在臨床診斷肋骨骨折時(shí)，應(yīng)行常規(guī)X線平片檢查，同時(shí)拍正位片和斜位片，必要時(shí)，投照應(yīng)固定標(biāo)記在患者壓痛處皮膚表面，透視下點(diǎn)片更加清晰，診斷時(shí)應(yīng)注意疊骨結(jié)構(gòu)、肺血管、胸膜邊緣等是否存在重疊效應(yīng)，對于這類情況，采用薄層CT掃描和圖像三維重建顯示更加清晰。對于肋軟骨的分離和斷裂，應(yīng)采用螺旋CT檢查與三維重建和MR檢查來診斷。

③頭顱骨折：對于頭顱骨折患者，受其復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的影響，采用常規(guī)X線片行正側(cè)位檢查多有重疊，僅能清晰顯示鼻骨側(cè)位片，對此，應(yīng)該采用頭顱CT檢查，采用該種方法檢查，對于大部分頭顱骨折都能夠做出準(zhǔn)確診斷，如顱底骨折、鼻骨骨折、顴骨骨折、頜骨骨折等。在影像檢查過程中，應(yīng)注意眶內(nèi)側(cè)壁骨折須與正常凹陷的區(qū)別。

④椎骨骨折：臨床常見的骨折疾病，在臨床上的主要表現(xiàn)為椎體楔形變，這種骨折與陳舊性壓縮骨折之間存在很多差別，如果是新鮮骨折，那么臨床進(jìn)行確診時(shí)，存在的難度并不大。而經(jīng)過臨床初步確診，新鮮骨折主要表現(xiàn)為椎體中央致密線、椎體邊緣骨片、椎體上緣下陷等，其骨折表現(xiàn)非常鮮明，其局部病灶在治療過程中，能更加精準(zhǔn)的發(fā)展骨折端，并針對性的給予治療。

⑤關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)脫位是較易診斷的，必要時(shí)需加拍對側(cè)對照。肩鎖關(guān)節(jié)半脫位是較易漏診的情況，約80%鎖骨和肩縫下緣相對端處于同一水平，關(guān)節(jié)間隙約為1-3mm，最大約為5-7mm，必要時(shí)可加拍雙側(cè)應(yīng)力性X線檢查。

結(jié)語

綜上所述，要想最大程度避免急診骨關(guān)節(jié)外傷影響檢查診斷中出現(xiàn)爭議，就應(yīng)該提高X線平片的質(zhì)量，除了X線診斷外，還應(yīng)該以CT、MR做詳細(xì)的檢查，從而避免X線診斷的缺陷，同時(shí)需要定期復(fù)查。除此以外，醫(yī)護(hù)人員、各科室之間應(yīng)該加強(qiáng)溝通，并將臨床檢查與影像診斷有機(jī)結(jié)合，從而提高影響檢查結(jié)果的可靠性。

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