閉孔疝易誤診原因分析（附5例報告）

【關鍵詞】閉孔疝；臨床特點；誤診原因

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0596-01

閉孔疝是腹內臟器，經骨盆側壁閉孔管向股三角區突出的隱匿性疝，是臨床較少見的一種腹外疝，占所有疝的0.05%-0.7%，占腸梗阻手術患者的0.2%[1]。大多數閉孔疝起病隱匿，臨床表現不典型，臨床醫生對該病認識不足，以及患者主、客觀因素，常常延誤診治，導致患者發生腸壞死、腸穿孔，病死率極高。因此，提高對本病的警惕，及時準確的診斷對挽救患者生命和提高預后有重要的意義。下面結合5例病例報告并結合文獻學習，分析和查早易誤診原因進行分析，以提高臨床對本病的認識。

1 病例分析

本組5例均為女性，年齡均>65歲，身體消瘦，都有多胎生育史（3～5胎次），2例有便秘史，3例均有高血壓、慢性支氣管炎病史。病程3～7 d，均以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣、排便等癥狀入院，其中2例患者伴有右大腿內側及膝部疼痛，1例患者10 d前曾行腸穿孔修補術。2例病人以往均有類似腹痛發作史，保守治療后好轉。體查：腹部未見腸型，臍周及下腹部輕壓痛，未觸及包塊，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲。肛門指檢未見異常。X線示小腸梗阻。入院均診斷為機械性小腸梗阻，考慮為粘連、腫瘤、腸扭轉可能。1例因年齡在80歲，，但由于患者高齡、消瘦，營養狀況較差，心肺功能欠佳，家屬及患者考慮麻醉及手術風險大，拒絕進一步手術治療，故轉入監護病房保守治療，最后患者因呼吸功能衰竭死亡。剩余4例經保守治療（36～48 h）無效后行剖腹探查，2例患者均有部分小腸嵌入閉孔內，已壞死，行腸切除腸吻合術，閉孔內口用絲線縫合數針關閉缺，2例回腸嵌頓于閉孔，腸管無發黑，經手術治療好轉。術后患者中1例出現切口感染，治療后均痊愈出院。

2 討論

閉孔疝是少見的盆壁疝，男女發病率之比為1∶6，盆底肌肉、筋膜薄弱松弛和腹內壓慢性增高是閉孔疝的發病基礎。高齡、消瘦、女性、多胎妊娠及腹壓增高（慢性咳嗽、便秘、重體力勞動等）是發病的相關因素，老年人患有諸如慢性支氣管炎、長期便秘等致腹內壓增高及由于生理性盆腔筋膜松弛、盆底肌肉萎縮有關。婦女骨盆較寬，閉孔管開口略顯三角形，且橫徑較大，易形成疝，且由于多次妊娠，可造成女性會陰松弛。本組5例為多產消瘦的老年女性患者，2例有便秘史，3例均有高血壓、慢性支氣管炎病史。

閉孔疝的內容物主要為小腸，多為腸管壁疝（Richter疝）。故臨床癥狀表現為不全腸梗阻，即出現不同程度的腹痛、腹脹及惡心、嘔吐，部分病人數月前就可有上述癥狀。本組5例患者均有此表現。典型的閉孔疝體征為HRS，表現為患者大腿內側和膝關節內側局部刺痛、麻木和異常感覺，在咳嗽等增加腹壓的動作時疼痛加劇，但當患側髖關節處于屈曲、內收、內旋位置時，疼痛減輕，有時可消失。盡管HRS具有特異病征的診斷意義，但其陽性率僅為25%～50%[2]。本組有2例患者有此體征。此外閉孔疝還可有以下體征：（1）閉孔神經痛，自腹股溝皺襞處擴展至大腿前側，呈持續或間歇性；（2）Hannington-Kiff征：大腿內收反射消失，由于閉孔神經受壓所致。（3）另一不被廣泛了解的征象是腹股溝韌帶內側下方的股三角處有青紫，由于腸梗死的血性滲出液擴展至大腿上側，陰道檢查可在閉孔區捫及一壓痛腫塊。本組2例未作陰道檢查。盡管閉孔疝早在1724 年就有報告，但至今診斷還是困難的，容易被漏診，本組5例患者術前均未確診。

文獻報道本病誤診率達80.0%以上，術前診斷率僅為10.0%～20.0%[3]。回顧分析近年來國內外文獻報道，漏診、誤診多與以下幾個原因有關：（1）本病少見，臨床醫生經驗不足，對此病缺乏警惕性；本組有1例患者已出現有特征的HRS征陽性，但未引起醫生的警惕；（2）老年人并發病較多，對相對有特征的HRS征陽性易用其它原因解釋而被忽略；（3）老年人反應遲鈍，臨床表現與腸管病理變化不相稱，加之可引起腸梗阻的原因很多（腸道腫瘤、腸粘連、糞便等）。本組1例患者既往有腹部手術史，考慮為粘連性腸梗阻，延長保守治療時間，延誤了手術時機；（4）疝塊位于恥骨深面不易捫及；（5）患者年齡大、常合并各種內科疾病，手術風險大。本組1例患者有高血壓、慢性支氣管炎病史，使得患者家屬難下手術探查決心，延誤最佳手術時機導致死亡。由于診斷困難，在臨床就可能導致治療的不適當或耽誤手術時機，導致閉孔疝死亡率極高，多數由于腸切除后吻合并發癥。結合文獻報告和本組病例，認為首先要提高對本病的認識和警惕性。瘦弱的老年患者當出現不明原因的腸梗阻時，就要考慮到本病存在的可能。要認真檢查是否存在HRS、閉孔神經痛、Hannington-Kiff這3大體征，注意腹股溝區及大腿內上區域有無異常，做肛門指檢和陰道檢查要注意觸摸腸外盆腔前壁有無腫塊。要注意把HRS征與腹部癥狀相聯系，及時做下腹部、盆腔CT檢查尤為重要，有利于減少誤診的發生，確診后立即手術復位。只要了解該病的特點，考慮全面，細致檢查，減少閉孔疝的誤診，從而降低患者的死亡率及并發癥是可以實現的。

參考文獻

[1] 李恒巖，陳新麗.閉孔疝的超聲診斷和鑒別診斷[J].中華超聲影像學雜志，2011，20（4）：360-361.

[2] 葛曼青，李五生，徐亮，等.閉孔疝的臨床診治[J].瀘州醫學院學報，2013，36（6）：618-620.

[3] 張勇，杜勇，楊漢豐，等.多層螺旋CT對閉孔疝的術前診斷價值[J].臨床放射學雜志，2010，29（12）：1644-1647.