獲得性長(zhǎng)Q—T綜合征導(dǎo)致反復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速1例

【中圖分類號(hào)】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0630-01

病歷資料

患者女，72歲，因“活動(dòng)后心前區(qū)疼痛疼痛9年，加重一月入院”。入院心電圖示：房性早搏，S-T改變，QT 間期 0.42。心臟彩超示：左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良，LVEF 0.42。冠脈造影示三支血管嚴(yán)重病變，建議CABG術(shù)。于非體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)（左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支，升主動(dòng)脈-大隱靜-后降支，升主動(dòng)脈-大隱靜脈-鈍緣支-對(duì)角支），術(shù)后當(dāng)天患者反復(fù)發(fā)作快心室率房顫，予以可達(dá)龍持續(xù)泵入，術(shù)后第7天停可達(dá)龍泵，改可達(dá)龍0.2口服 qd。術(shù)后第11天患者突然心率減慢，血壓下降，呼吸困難，后出現(xiàn)室速、室顫，經(jīng)胸外心臟按壓、電除顫、氣管插管后成功復(fù)蘇，復(fù)蘇成功后予以異丙腎、可達(dá)龍、利多卡因泵入，心電監(jiān)護(hù)示竇律，偶發(fā)室早，心率70次/分左右。術(shù)后第12天患者反復(fù)出現(xiàn)室速，呈尖端扭轉(zhuǎn)樣，伴有阿斯發(fā)作，經(jīng)胸外按壓后可很快轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后示Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，QT間期延長(zhǎng)（QT/QTc 516/539ms），考慮患者為可達(dá)龍所致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，停用可達(dá)龍，增加異丙腎泵入，予以補(bǔ)鎂、補(bǔ)鉀，患者未再出現(xiàn)室速發(fā)作，復(fù)查心電圖示QT間期較前縮短（QT/QTc 452/440ms），但心電監(jiān)護(hù)仍有一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩及長(zhǎng)間歇，伴有血壓明顯下降，予以植入永久性AVI起搏器。患者順利出院，出院后隨訪1年未再出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速。

討論

長(zhǎng)QT綜合征是一組由于心肌細(xì)胞動(dòng)作電位復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等危及生命的心律失常。按病因可分為先天性和獲得性。先天性多發(fā)生于兒童與青少年，多有家族史，獲得性多發(fā)生于年長(zhǎng)者，由心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過(guò)緩及應(yīng)用某些藥物等因素所致[1]。胺碘酮是臨床常用的廣譜抗心律失常藥物，盡管循證醫(yī)學(xué)證實(shí)胺碘酮抗心律失常安全，但是劑量過(guò)大時(shí)也可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速及傳導(dǎo)阻滯，所以應(yīng)用胺碘酮應(yīng)定期行心電圖檢查觀察QTc變化及心率情況，當(dāng)QTc≥0.50ms或出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，同時(shí)應(yīng)用期間應(yīng)注意血鉀、血鎂濃度。本例患者系心臟直視術(shù)后出現(xiàn)房顫，術(shù)后予胺碘酮注射液靜脈泵人轉(zhuǎn)復(fù)房顫并控制心室率，后改為口服胺碘（200mg，1/日），術(shù)后第11天患者心率明顯減慢后出現(xiàn)室速、室顫，復(fù)蘇成功后仍反復(fù)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，心電圖示Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長(zhǎng)，既往無(wú)類似發(fā)作史，無(wú)相關(guān)家族史，停用胺碘酮，予以加大補(bǔ)鎂、補(bǔ)鉀及異丙腎提升心率后心律失常糾正，符合獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速。胺碘酮導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的機(jī)制是阻斷多個(gè)離子通道，包括Ikr、Iks及三相末期的Ik1，此外尚有阻滯、抑制膦酸酯酶等作用，使心肌復(fù)極延遲，復(fù)極度增加，引起觸發(fā)活動(dòng)或折返機(jī)制。臨床應(yīng)用胺碘酮時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂及QTc，避免低血鉀、低血鎂或聯(lián)合應(yīng)用其他延長(zhǎng)QT間期藥物，以保障患者用藥安全，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停藥，并糾正低鉀、低鎂，依據(jù)個(gè)體化予以提升心率、臨時(shí)起搏或電復(fù)律[2]。

參考文獻(xiàn)

[1]Roden DM.Drug-induced prolongation of the QT interval [J].Med，2004，350（10）：1013-1022

[2]耿寶玉，等.床旁心臟臨時(shí)起搏對(duì)獲得性長(zhǎng)QT 間期綜合征伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的干預(yù)研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32（16）：28-30