多發性骨髓瘤的診斷參考要點與鑒別診斷

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0445-02

多發性骨髓瘤（multiple myelome，MM）是漿細胞在骨髓內惡性增殖伴單克隆免疫球蛋白產生為特征的一種克隆性血液病。MM的發病年齡多見于中年和老年，以50歲～60歲之間為多，<40歲少見。男性多于女性，男女比例為2：1。近10年來，隨著社會老齡化，日益明顯，本病發生率有上升趨勢，全世界每年發病率為4/10萬，在亞洲的發病率略低。MM在所有腫瘤中所占比例為1%，占造血系統惡性腫瘤的10%～15%。本病的自然病程為0.5a～1a，經治療后生存期明顯延長，可活4a～5a甚至7a～8a，中位生存期為3a，死亡主要原因為感染，腎功能衰竭和出血，骨髓穿刺涂片對診斷MM具有特異性診斷意義，綜合其他檢查和臨床表現一般不難作出診斷，但MM須與漿細胞性白血病，反應漿細胞增多癥，骨髓轉移癌等加以鑒別。

1臨床表現

MM多數起病隱匿，臨床表現復雜，為兩大類，浸潤表現和M蛋白及其多肽鏈引起的臨床表現。

1.1浸潤表現 1）骨痛為早期主要癥狀，因骨髓瘤細胞分泌細胞因子（白介素-1，淋巴細胞毒素，腫瘤壞死因子）激活破骨細胞，造成骨質疏松，溶骨病變，病理性骨折而引起。但能夠引起骨痛的病癥很多，例如椎間盤突出、腰椎結核、類風濕性關節炎、骨轉移癌、甲狀旁腺機能亢進等，易與MM混淆。一般而言，鑒別要點有三：一是骨痛的部位。由于MM是原發于骨髓造血組織，而扁骨是成人造血主要部位，因而MM骨痛部位主要在承受體重和活動較多的扁骨，即胸、腰椎和股骨。引起骨痛的病理基礎上是溶骨性病變，故壓痛體征明顯，查體時要注意胸、肋骨壓痛。二是骨痛的性質為慢性，進行性加重，活動或負重時加強，平臥休息時減輕。三是骨髓X線表現為彌漫性骨質疏松基礎上出現蟲濁樣溶骨性病變。以顱骨和骨盤X線片明顯。一般而言，掌握上述三點，再結合其他有關檢查，可對MM骨痛與其他疾病引起的骨痛作出鑒別。2）骨骼變形和病理性骨折：由于骨髓瘤細胞的浸潤，骨髓局部可隆起，形成腫塊，甚至骨折。3）造血器官損害：因腫瘤病灶主要存在紅髓中，對紅細胞系影響明顯。4）髓外浸潤：多數病人經尸體檢驗證實肝、脾、淋巴結、腎臟等浸潤。5）神經系統病變：可首發或后期出現，最多見的是胸、腰椎脊髓壓迫所發生的截癱。

1.2 M蛋白及其肽鏈引起的臨床表現 1）腎臟損害：是MM的特點之一，大量輕鏈自腎臟排出、高血鈣、高尿酸血癥、高黏滯血癥、淀粉樣變性、骨髓瘤細胞浸潤等都可造成腎臟損害。因為腎炎在臨床上較為常見，將腰痛、蛋白尿、腎功能不全的MM誤診為腎炎，在臨床上并不少見。實際上，腎炎并不引起腰痛，尤其不引起嚴重腰痛。對有腰痛、腎功能不全，蛋白尿的老年患者，尤其是老年男性，要考慮到MM的可能性。此種情況下，單靠定性方法查尿中本-周氏蛋白太粗糙，有時損傷不規范的易誤診，可作尿免疫電泳或尿輕鏈定量測定，即可作出鑒別。2）感染：M蛋白的大量產生，正常免疫球蛋白的形成減少，是易感染的主要原因。3）高黏稠綜合征：與血清中大量M蛋白的增多和蛋白本身黏滯度變化有關。4）出血傾向：原因不一，可由于血小板的生成減少或M蛋白吸附在血小板表面，導致血小板聚集。5）淀粉樣變：以IgD型骨髓瘤為多見，是MM細胞分泌大量單克隆輕鏈沉淀于組織器官引起的病變。因也具有遇碘變藍色的特點，像淀粉一樣遇碘變藍色，故稱為淀粉樣變。心臟是最常受侵犯的組織，導致心肌肥厚、心律失常、心功能不全。有時可以充血性心力衰竭為首發癥狀而就診，Kyle指出在MM患者中如發生無明顯原因的難治性心力衰竭，應考慮心肌淀粉樣變。它可有多樣表現，30%的病人有充血性心力衰竭，各種心律紊亂也常見。由于淀粉樣變不可能僅局限于心肌，胃腸道及其他系統也同時被累及，進行簡單易行的直腸或齒齦活檢病理檢查，即可明確有無淀粉樣變性，一旦淀粉樣變診斷成立，應立即想到MM的可能性，因為MM是引起淀粉樣變最常見的原因。

2 診斷參考要點

2.1 有典型的臨床表現。

2.2 特殊患者 中年以上男性患者有輕或中度貧血，逐漸發展，經久不愈，不能滿足于“營養性貧血”診斷，尤其周圍血片中見有少量幼稚紅細胞、幼稚粒細胞應高度懷疑MM。

2.3 骨髓穿刺涂片或活檢 當骨髓中骨髓瘤細胞占有核細胞的10%以上，并有形成異常應考慮MM的可能，

2.4 血清蛋白電泳 J或P球蛋白顯著增高，或P或J球蛋白之間出現呈單株峰型M球蛋白。

2.5 紅細胞 紅細胞呈緡錢狀，尤其在濕片中?？梢姷?。

2.6 血沉 血沉明顯加快，50mm/h～100mm/h或更快。

2.7 尿本-周氏蛋白 約占60%～70%的病例為陽性。

2.8 免疫電泳 增高的M球蛋白，經免疫電泳分析，大多數為IgG（約占50%～60%），IgA（約占20%～25%），其他為IgD、輕鏈、極少數IgE.

2.9 血鈣、磷測定 因骨質破壞，可出現高鈣血癥，又因腎功能減退，血鈣、血磷可升高。

2.10 X線檢查 凡含有紅骨髓的部位如脊柱、肋骨、顱骨、胸骨、骨盆等均應進行X線檢查。受累骨髓呈圓形穿鑿樣缺損，以顱骨為典型，也可彌漫性骨質疏松及溶骨性損害，病理性骨折。

2.11 尿查骨髓瘤細胞 取新鮮尿5ml～10ml離心，取沉渣涂片，用瑞-吉氏染色，自然干燥后，應用光鏡檢查骨髓瘤細胞，一般40%左右的病人可查到骨髓瘤細胞。

3 鑒別檢查

3.1 漿細胞性白血病 外周血中漿細胞>20%或絕對值≥2.0×10∧9/L，骨髓及外周血中漿細胞均為幼稚型漿細胞，可伴有白細胞升高，血小板減少。

3.2 反應性漿細胞增多癥 漿細胞一般<10%（骨髓），無形態改變，往往同時伴有組織細胞增多。

3.3 骨髓癌轉移 任一種癌癥患者均可有癌細胞擴散至骨髓的可能，尤其是肺癌、消化道癌等。壓痛點穿刺陽性率高，骨髓涂片片尾易見成堆癌細胞，低倍鏡下呈一叢叢狀態，油鏡下可見成團形態一致的癌細胞。瑞氏染色特點：癌細胞比血細胞大，且大小不均，擁擠、鑲嵌、核大、漿少，核染色質粗燥，受色不均，呈深紫紅色，核形不規則，核仁多，且大而畸形。