淺談上消化道出血藥物止血治療的體會

【關(guān)鍵詞】上消化道出血；藥物治療

【中圖分類號】R573.2 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0487-02

各種原因引起的急性上消化道出血是臨床常見的急癥，大量出血一般指在短期內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的減少20%以上。上消化道出血，臨床上主要見于消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損害、胃癌和食管賁門黏膜撕裂綜合體征。急性大量出血死亡率約占10%，60歲以上患者出血死亡率約占30%～50%[1]。故對急性上消化道大量出血的患者應(yīng)立即給予補充血容量，有條件的醫(yī)院行內(nèi)鏡檢查及治療，同時聯(lián)合內(nèi)科藥物止血治療。

1局部藥物止血

1.1口服止血劑，主要用于非食管胃底靜脈曲張破裂出血者。去甲腎上腺素可使胃黏膜血管收縮，低溫有利于胃黏膜病灶止血，胃壁于20℃時血流量減少50%。因此可用去甲上腺素80mg + 生理鹽水（或冰水）100 ml ，分次隨意口服或經(jīng)胃鏡管注入。30～60分鐘1次，重復(fù)使用3～4次無效者則停用。此法不主張高血壓患者使用。

1.2內(nèi)鏡直視下止血，孟氏液（堿式硫酸亞鐵），其止血機理在于可使胃壁痙攣，出血面周圍血管機理收縮并有促使血液凝固作用，閉塞出血血管而達到止血目的，一般采用5%孟氏液30～50ml經(jīng)內(nèi)鏡或胃鏡管給藥，每隔1～2小時重復(fù)，可用2～3次。如用藥前能清除胃內(nèi)積血則效果更佳。或用凝血酶500u～1000u經(jīng)內(nèi)鏡直視下噴灑止血。用藥同時應(yīng)給予H2受體拮抗劑（H2RA）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等能抑制胃酸分泌的藥物，避免低PH環(huán)境使凝血酶失活而影響療效。

2全身藥物止血

2.1抑制胃酸和保護胃黏膜的藥物，在各種病因所致的上消化道出血中，胃酸起著非常重要的作用，抑制胃酸分泌，提高PH值，有利于止血治療。血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在PH>6.0時才能有效發(fā)揮，相反，新形成的凝血塊在PH<5.0時胃液中回迅速被消化而不利止血。理想的止血環(huán)境要求胃內(nèi)PH值達到6.0以上。PPI可通過降低壁細(xì)胞中H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌[2]，是上消化出血特別是非食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選藥物，出血嚴(yán)重者，可用奧美拉唑80mg首劑靜推，可使胃內(nèi)PH值迅速達到6.0以上，再以8mg/小時的速度持續(xù)靜滴。非嚴(yán)重出血者可用40mg，每12小時1次靜滴或靜推。H2受體拮抗劑（H2RA）其療效不如PPI，目前比較少用，主要用于無條件使用PPI或預(yù)防出血，可選用雷尼替丁每次50mg，每6小時1次；或法莫替丁每次50mg，每小時1次靜滴或靜推。

2.2生長抑素（SS）極其衍生物。為食管胃底靜脈曲張破裂出血者的首選藥物。SS為一種人工合成環(huán)狀氨基酸14肽，可抑制生長激素的釋放，選擇性地直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌，并通過抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺內(nèi)分泌和外分泌，而且能明顯減少門靜脈血流量，同時減少肝動脈血流量，降低肝內(nèi)血管阻力，減少門靜脈主干血流量25%～35%，降低門靜脈壓12.5%～16.7%[3]，明顯減少奇靜脈血流量，并可增加食管下段括約肌張力，使食管下段靜脈叢明顯收縮而達到止血。其止血成功率達90%[4]，SS半衰期較短，約2～3分鐘，用法先靜推250ug，以后以250mg/小時連續(xù)靜滴維持。奧曲肽為人工合成八肽生長抑素，作用能夠機理與SS相同，半衰期1.5～2小時，用法為首次100ug靜推，繼次25～50ug/小時連續(xù)靜滴續(xù)持，直至出血停止72小時，止血成功率達70%～87%。

2.3立止血 此藥是從巴西矛頭蛇毒液中提取分離精制所得的一種巴曲酶制成的制劑，具有類凝血激酶樣作用及類凝血激酶樣作用，可促進出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。急性出血者，一次2Ku靜注，非急性出血，一次1～2Ku肌注或皮下注射。如患者血液中缺乏某些凝血因子，應(yīng)補充后再用。

2.4 血管加壓素（VP）主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療。VP作用機制是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。國內(nèi)常見垂體后葉素（血管加壓素與縮宮素），用法為0.2～0.4u/ min，靜脈持續(xù)滴注，止血后每12小時減0.1u/ min，減量后再出血，可重復(fù)使用，大量臨床研究證明，只有達到上述大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果，目前主張VP須與硝酸甘油合用，以減少VP引起的不良反應(yīng)，同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓力的作用。具體用法為0.2ug/min？kg靜脈滴注。出血停止后，垂體后葉素減半應(yīng)用，避免突然停藥而引起再次出血。據(jù)有關(guān)報道，單獨使用VP可使肝硬化患者靜脈壓力降低20%，止血率達58.3%，而加用硝酸甘油可使肝靜脈壓力降低25%，止血率達78.5%。有冠心病、高血壓、心率失常、腦血管意外患者禁用VP。

參考文獻

[1]陳灝珠，實用內(nèi)科學(xué)，11版，人民衛(wèi)生出版社，2002，4，1717.

[2]陳新謙，金有豫，湯光，新編藥物學(xué)，15版，人民衛(wèi)生出版社，2004，11，433.

[3]金燕芬，陳芬，田風(fēng)，云南醫(yī)藥，2008，4（29）180.

[4]陳灝珠，實用內(nèi)科學(xué)，11版，人民衛(wèi)生出版社，2004，2，1720.