776例甲狀腺切除術后不預防性應用抗生素

【摘要】 背景：雖然甲狀腺切除術是一個小手術切口，手術持續時間短，切口感染率低，但是臨床醫生仍對感染病例有所顧慮。目的：回顧性分析在甲狀腺切除術后圍手術期不使用抗生素對切口感染的預防。方法：776例患者甲狀腺術后圍手術期未施用預防性抗生素，其中68.0%單側結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤患者行單側全葉切除術或甲狀腺部分切除術，25.5%結節性甲狀腺腫或Graves病的患者行雙側甲狀腺部分切除術，平均手術時間為89.6±5.87（范圍：35-390）分鐘。結果：2例雙側甲狀腺部分切除術的病人殘余甲狀腺繼發性出血，1例右側甲狀腺全切、左側甲狀腺次全切的結節性甲狀腺腫患者出現暫時性喉返神經麻痹。1例患者雙側甲狀腺部分切除后5天頸部切口化膿性感染。結論：甲狀腺切除術是一個清潔手術，切口小、手術時間短、出血少。在嚴格無菌條件和止血充分的條件下進行操作，則不需要預防性使用抗生素防止切口感染，從而降低成本，不會造成使用抗生素過度。

【關鍵詞】 甲狀腺切除術；切口感染；抗生素

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0002-01

1 前言

甲狀腺切除是一種常見的手術，其切口為I類清潔切口。雖然手術切口小、手術時間短，但在我國大多數醫院仍然在圍手術期使用抗生素以防止切口感染，第一代、第二代甚至第三代頭孢類抗生素已普遍使用，有時頭孢類抗生素也與其他抗菌藥物一起使用。當使用頭孢類抗生素出現嚴重不良反應情況下，使用喹諾酮類和氨基糖苷類抗生素。

對于I類切口，預防性使用抗菌藥物的目的主要是為了殺滅或抑制來自空氣、周圍環境或病人自身的污染菌。然而，越來越多的證據表明I類切口沒有必要使用抗菌藥物以防止切口感染[1-11]。因此，不合理使用預防性抗生素不但不經濟，而且可能造成多重耐藥性細菌的出現。由于過度使用抗菌藥物出現的多重耐藥性細菌是目前治療人類感染失敗的一個主要原因，為了防止出現新的難以治療的感染，醫師使用抗菌藥物時必須慎之又慎。

在這項研究中，我們總結了2008年1月至2014年2月在我院接受甲狀腺切除術776例患者的數據，所有患者均未常規給予抗菌藥物預防切口感染，并且已取得良好的成效。

2 材料和方法

2.1 病人

選取2008年1月至2014年2月間776例在我院行甲狀腺切除術但圍手術期未施用抗生素預防切口感染的患者。776例患者中，男性155人，女性621人。平均年齡為36.6±7.14（范圍：14-79歲），19例患者14-20歲，164例患者21-30歲，180例患者31-40歲，194例患者41-50歲，190例患者51-60歲，21例患者61-70歲，8例患者71-79歲。

2.2 腫瘤類型

在776例患者中，691例為結節性甲狀腺腫，50例為甲狀腺腺瘤（32例濾泡性腺瘤和18例甲狀腺乳頭狀腺瘤），11例Graves病，17例乳頭狀癌，3例橋本氏病，1例髓樣癌，1例平滑肌肉瘤，2例甲狀旁腺腺瘤。

2.3 術前合并其他疾病

在總結的776例患者中， 32例患者同時合并糖尿病，34例合并高血壓病，1例結節性甲狀腺腫患者合并浸潤型肺結核需行雙側甲狀腺部分切除術，這個手術歷時165分鐘。

2.4 外科手術及術后處理

82例患者進行頸叢麻醉，694例患者進行氣管插管全身麻醉。對于良性甲狀腺腫，711例患者行頸部切口，65例患者經腋下內窺鏡或乳暈入路腔鏡切除甲狀腺。584例單側結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤患者行單側全部或部分甲狀腺葉切除術，192例多發結節性甲狀腺腫或Graves病患者行雙側甲狀腺部分切除術。Graves病的患者通常保留6-8克甲狀腺體，檢查創面是否止血，然后用生理鹽水沖洗傷口并放置引流管。對于簡單的單側甲狀腺切除或次全切除術，放置直徑0.3厘米的引流管，當傷口太大，諸如Graves病或惡性腫瘤需外科手術行雙葉切除則要求放置一個直徑較大的引流管并且持續負壓引流。根據外科醫生的選擇，引流管可以通過切口或經過胸鎖乳突肌后緣另切一個小口，可遠離切口部位，更隱蔽，只留下一個小的疤痕，因此這種方法通常首選。良性腫瘤或不需要行頸淋巴結清掃術的患者在術后36-48小時拆掉引流管，惡性腫瘤或行頸淋巴結清掃術的患者術后1周拆掉引流管。2例（0.26%）患者行甲狀旁腺腺瘤切除術。

6例惡性腫瘤行L型切口，其中1例患者患者行雙側頸淋巴結清掃術（第一次手術行單側頸淋巴結清掃術，2周后行對側頸淋巴結清掃），3例行單側頸淋巴結清掃術，1例同時行雙側的頸淋巴結清掃術。4例乳頭狀癌患者行單側頸淋巴結清掃術，1例乳頭狀癌患者行雙側頸淋巴結清掃術。

手術的平均時間為89.6±5.87（范圍：35-390）分鐘。在776例患者手術中，332例手術持續35-69分鐘，390例手術持續70-120分鐘，41例手術持續130-170分鐘，10例手術持續180-230分鐘，3例手術時間長達240-390分鐘。

3 結果

3.1 診斷與治療

良性結節性甲狀腺腫的診斷可通過快速冰凍切片術中病理檢查，其中有2例在術后4天常規病理檢查回報診斷為乳頭狀癌。這兩例患者其中一例在首次手術后4天再行手術切除殘余葉和峽部，另一例是在第一次手術后6天。

3.2 術后主要并發癥

術后主要的并發癥包括切口感染（1例），手術后24小時出血（5例），喉上神經麻痹（6例），甲狀旁腺功能減退癥（2例），由苯巴比妥鈉引發過敏性剝脫性皮炎后出血（1例）。1例右側全切除、左側次全切除患者術后出現喉返神經麻痹，4個月后完全復蘇。3例患者由于殘留甲狀腺術后出血行二次縫合止血，1例患者行雙側結節性甲狀腺腫切除，回到病房后3小時內失血約130毫升，因此又送回手術室發現左側殘留甲狀腺活動性出血并拆除縫線。1例60歲結節性甲狀腺腫女性患者，術后頸部切口化膿性感染，她在2007年12月頸叢麻醉下行雙側甲狀腺部分切除，手術歷時65分鐘，切口周圍皮膚手術后5天發現發炎。拆除縫線充分引流排膿并做培養，感染細菌為金黃色葡萄球菌。該患者用頭孢曲松鈉靜脈注射治療5天，術后14天切口愈合，另一例結節性甲狀腺腫患者由于苯巴比妥鈉引發過敏性剝脫性皮炎術后11天痊愈。所有患者平均住院時間為5.2（范圍3-14）天，出院后隨訪4-5周。

4 討論

對于I類清潔切口，預防性使用抗菌藥物的目的主要是為了殺滅或抑制來自空氣、周圍環境或病人自身的污染菌，從而防止獲得性感染（手術切口感染，SSI）。然而，為了預防感染過度使用預防性抗生素，不僅不經濟，而且可能造成多重耐藥性細菌的出現，最終導致抗生素抗菌效果減小。根據目前的慣例，我國大多數醫院（包括甲級1 -3級醫院）都在甲狀腺手術的圍手術期預防性使用抗生素，而不是嚴格的監管政策導向，采用抗菌治療方案僅僅依靠醫生的自由裁量權，因此，有些醫生會選擇在術前、術中、術后進行抗菌干預，直到拆線。許多醫師也會選擇不同的藥物組合，包括第二或第三代頭孢抗菌素，有時甚至使用有不良的副作用的抗菌藥物，如喹諾酮類和氨基糖苷類。使用預防性抗生素的理由包括以下內容：操作醫生擔心手術室以及由于環境微生物術后感染的安全問題；術后感染可導致患者和醫生之間的矛盾；缺乏大規模多中心臨床試驗研究以評估在甲狀腺手術的圍手術期過程中是否能夠避免使用預防性抗菌藥物；有些醫師可能不十分清楚過度使用抗生素所帶來的潛在風險。

我們建議防止甲狀腺手術后切口感染的關鍵戰略是加強手術人員和手術器械的消毒與審核。許多研究表明，隨著制定了嚴格的消毒措施，預防性抗生素治療和未經治療的患者切口感染的發生率無顯著差異[1， 12-16]。甲狀腺手術中的消毒標準中重要的措施包括手術野的消毒，切口周圍皮膚的保護，無菌手術技術和技能的充分利用。

甲狀腺切除是一種簡單的手術，手術時間短，但如果麻醉不順利，沒有達到良好的麻醉效果，即使有額外止痛劑或強止痛藥也很難完成手術。如上所述，我們認為氣管插管全身麻醉是甲狀腺切除術迄今為止最好的選擇。隨著全身麻醉技術的發展，甲狀腺切除術已經成為一種非常安全的手術操作，病人可以在手術后很快清醒過來。因此，自2008年以來我們所有的甲狀腺手術均在全身麻醉下完成，基于我院6年甲狀腺手術的數據，我們建議甲狀腺切除術將氣管插管下全身麻醉作為首選。

術后出血、復雜出血和淋巴結腫大是甲狀腺手術常見的并發癥。癥狀較輕的患者可以通過充分引流來治療，如果引流不能起到很好的效果，切口可因術后并發癥或感染而延遲愈合。對于病情嚴重的患者，氣管被壓迫導致呼吸道阻塞，若不及時解除阻塞可能導致死亡。因此，止血應作為一項基本措施嚴格執行，以防止并發癥的發生。盡管如此，有關傷口處放置引流管以防止切口感染的意見仍存在爭議[1-3， 10， 16， 17]，但我們仍然認為如果止血不徹底或引流管引流不暢導致二次手術或復雜出血會增加切口感染的機會。許多隨機臨床對照試驗和回顧性研究[1-3， 10]表明，放置引流與切口感染相關。

Tabaqchali等人[2]分析了一個14年的研究數據并報告指出病人在放置引流組的切口感染率顯著低于未放置引流組。然而，另一項研究表明兩組間無顯著差異[10]。一項582例患者接受甲狀腺手術的回顧性分析表明[7]，不使用預防性抗菌藥物切口感染的發生率僅為1%。Rosato等人[9]分析了意大利8家醫院5年內14934例接受甲狀腺手術的數據，不使用預防性抗菌藥物下只有0.3%的患者發生切口感染。因此我們認為需要更多地關注嚴格止血和充分引流而不是注重預防性抗菌治療。

5 結論

甲狀腺切除切口為I類清潔切口，手術持續時間短，出血少，在嚴格無菌和充分止血的條件下進行操作不需要預防性使用抗菌藥物治療切口感染。

參考文獻

[1]Avenia N， Sanguinetti A， Cirocchi R， et al. Antibiotic prophylaxis in thyroid surgery： a preliminary multicentric Italian experience[J]. Ann Surg Innov Res 2009；3：10

[2]Bhargav PR. Tumor thromboembolization into the internal jugular vein through its draining vein： a preoperative radiologic feature of high-risk thyroid cancer[J]. Surgery 2012 Jan；155（1）：196-7

[3]Colak T， Akca T， Turkmenoglu O， et al. Drainage after total thyroidectomy or lobectomy for benign thyroidal disorders[J]. Zhejiang Univ Sci B 2008 Apr；9（4）：319-23.

[4]De Salvo L， Razzetta F， Tassone U， et al. The role of drainage and antibiotic prophylaxis in thyroid surgery[J]. Minerva Chir 1998 Nov；53（11）：895-8.

[5]Dionigi G， Boni L， Rausei S， et al. The safety of energy-based devices in open thyroidectomy： a prospective， randomised study comparing the LigaSure （LF1212） and the Harmonic（R） FOCUS[J]. Langenbecks Arch Surg 2012 Jun；397（5）：817-23.

[6]Dionigi G， Boni L， Rovera F， et al. Wound morbidity in mini-invasive thyroidectomy[J]. Surg Endosc 2011 Jan；25（1）：62-7.

[7]Fan Y， Guo B， Guo S， et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy： experience of 300 cases[J]. Surg Endosc 2010 Oct；24（10）：2393-400.

[8]Gentile I， Rosato L， Avenia N， et al. Do Italian surgeons use antibiotic prophylaxis in thyroid surgery？ Results from a national study （UEC--Italian Endocrine Surgery Units Association） [J]. Ann Ital Chir 2013 Jan-Feb；85（1）：33-7.

[9]Rosato L， Avenia N， Bernante P， et al. Complications of thyroid surgery： analysis of a multicentric study on 14，934 patients operated on in Italy over 5 years[J]. World J Surg 2004 Mar；28（3）：271-6.

[10]Schoretsanitis G， Melissas J， Sanidas E， et al. Does draining the neck affect morbidity following thyroid surgery[J]？ Am Surg 1998 Aug；64（8）：778-80.

[11]Spanknebel K， Chabot JA， DiGiorgi M， et al. Thyroidectomy using monitored local or conventional general anesthesia： an analysis of outpatient surgery， outcome and cost in 1，194 consecutive cases[J]. World J Surg 2006 May；30（5）：813-24.