基層醫(yī)院的臨床細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室建設(shè)落后原因分析及解決對策

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0456-02

臨床細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室（以下簡稱細(xì)菌室），擔(dān)負(fù)著臨床病原菌的培養(yǎng)、分離、鑒定、藥物敏感試驗(yàn)、耐藥菌監(jiān)測以及院內(nèi)感染的監(jiān)控工作，是醫(yī)院健康發(fā)展不可或缺的重點(diǎn)科室。但目前基層醫(yī)院細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室建設(shè)狀況堪憂，基層細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室力量薄弱，各基層醫(yī)院普遍存在著人員和設(shè)備配置上不到位的狀況，設(shè)備也比較落后，有的基層醫(yī)院根本沒有設(shè)置細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室，與傳統(tǒng)的臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、生化檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室發(fā)展相比差距不小。這種差距是如何形成的？基層醫(yī)院又該怎樣發(fā)展與醫(yī)院實(shí)力相匹配的細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室？

一差距形成的原因

1、抗菌素濫用，臨床醫(yī)生不送標(biāo)本，是細(xì)菌室落后的社會原因。

近幾年，我國抗生素的使用是非常廣泛的，在醫(yī)院的臨床上幾乎每一個科室，每一個專業(yè)的醫(yī)生都在使用抗生素。目前我國的基層醫(yī)院濫用抗生素現(xiàn)象十分明顯，據(jù)WHO資料顯示，我國抗生素使用率中，門診感冒患者75%、外科手術(shù)高達(dá)95%、住院患者80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合應(yīng)用的患者占58%，遠(yuǎn)高于國際上規(guī)定的抗生素使用率不超過30%的標(biāo)準(zhǔn)。其中一部分抗菌素是需要使用的，另外一部分屬于不合理使用。歐美發(fā)達(dá)國家抗生素的使用量大致占到所有藥品的10%左右，而我國的基層醫(yī)院可能高達(dá)50%或以上，其中肯定有很多不合理之處。在實(shí)際工作中，基層醫(yī)院臨床醫(yī)生很少送標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。究其社會原因主要是由于抗生素市場管理混亂，市場銷售存在惡性競爭，臨床醫(yī)生為了最求經(jīng)濟(jì)利益，不做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)濫用抗生素，細(xì)菌室得不到臨床支持，而變得有心無力，陷入發(fā)展困境。

2、基層醫(yī)院管理是差距形成的核心原因。

2.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對細(xì)菌室建設(shè)重視不足

政府有關(guān)物價政策對細(xì)菌檢驗(yàn)的收費(fèi)定價過低，目前由于各級基層醫(yī)院存在效益管理問題，而作為細(xì)菌室的經(jīng)濟(jì)效益相比較臨檢、生化、免疫實(shí)驗(yàn)室要小得多，或?qū)儆卺t(yī)院經(jīng)濟(jì)效益管理范疇的“賠錢”科室，因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會存在重視程度不足的現(xiàn)象。同時在醫(yī)改試點(diǎn)階段，大多數(shù)基層醫(yī)院存在以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象，醫(yī)院為了追求利益最大化，對抗菌素管理存在效益化管理現(xiàn)象，使臨床細(xì)菌標(biāo)本送檢率極低，細(xì)菌室服務(wù)得不到充分體現(xiàn)。

2.2細(xì)菌室?guī)淼闹苯咏?jīng)濟(jì)效益不明顯。

實(shí)驗(yàn)室所需開展工作的耗材必須達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，比如需要購置的特殊培養(yǎng)基、需要自行配置的營養(yǎng)、鑒別培養(yǎng)基，鑒定試劑、藥敏紙片、藥敏鑒定板，染液等，有效期時間均很短，由于實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本量太小，實(shí)驗(yàn)室會頻繁出現(xiàn)試劑過期失效、培養(yǎng)基干燥污染、藥敏紙片藥效降解、藥敏鑒定板過期失效等問題。同時細(xì)菌室還擔(dān)負(fù)著醫(yī)院院感細(xì)菌檢測的任務(wù)，使得本就直接經(jīng)濟(jì)效益差強(qiáng)人意的現(xiàn)象更加突出。

2.3 抗菌藥物管理不規(guī)范及臨床醫(yī)生細(xì)菌學(xué)知識匱乏。

2.3.1基層醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，抗菌素管理存在不規(guī)范現(xiàn)象，甚至連起碼的藥學(xué)管理規(guī)范都沒有，很多情況下，就是相關(guān)管理文件來了，隨便宣讀一下就算了，正真的制度規(guī)范全部鎖在柜子里，應(yīng)付檢查。國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于抗生素專項(xiàng)治理活動的開展，在一定意義上，對抗生素的濫用起到了一定作用，但從根本上解決還需基層醫(yī)院自身加強(qiáng)抗菌藥物的管理，制定嚴(yán)格的抗菌素管理制度。

2.3.2由于基層醫(yī)院平時學(xué)術(shù)性交流很少，致使臨床醫(yī)生對細(xì)菌方面的知識掌握有限，對細(xì)菌引起感染及經(jīng)驗(yàn)用藥造成的負(fù)面影響認(rèn)識不夠，造成對細(xì)菌檢驗(yàn)的不重視。同時臨床醫(yī)生對目前臨床分離細(xì)菌的耐藥譜了解不夠，造成了盲目用藥與細(xì)菌耐藥性不斷增加這一惡性循環(huán)。

2.3.3臨床科室與細(xì)菌室溝通不夠，臨床申請單極其簡單，缺乏患者的基本信息，檢驗(yàn)科報告結(jié)果又單純，就事論事，沒有結(jié)合臨床作任何解釋。比如報告的藥敏結(jié)果與臨床的相符性是多少？選擇藥敏的抗生素，臨床選用率是多少？治療后的結(jié)果怎樣？等等……

2.4 建立現(xiàn)代化細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室投資較大

與傳統(tǒng)細(xì)菌室相比較，現(xiàn)代化細(xì)菌室投資還是相對比較大的，需要建設(shè)規(guī)范性的P2實(shí)驗(yàn)室、細(xì)菌鑒定和藥敏鑒定判讀系統(tǒng)、血液培養(yǎng)設(shè)備、厭氧菌培養(yǎng)設(shè)備等，在基層醫(yī)院是一筆不小的投資。而細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的直接回報又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及生化、臨檢實(shí)驗(yàn)室。

3、人才缺乏、實(shí)驗(yàn)室管理不規(guī)范與技術(shù)設(shè)備落后是細(xì)菌室發(fā)展落后的內(nèi)部原因

3.1人才培養(yǎng)和引進(jìn)相對滯后。很多基層細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室缺乏檢驗(yàn)人才，尤其是又懂臨床，又懂微生物學(xué)和藥理學(xué)的方面的人才。目前不少地區(qū)的醫(yī)院仍將細(xì)菌室作為緩沖室可有可無，細(xì)菌檢驗(yàn)可做可不做，更不要提專職細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)人才。

3.2技術(shù)設(shè)備落后。由于基層醫(yī)院的細(xì)菌培養(yǎng)設(shè)備落后或缺失，無法及時給臨床提供準(zhǔn)確有用的報告，或提供的報告與臨床癥狀差距很大不能對臨床治療起作用，而且與三級醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)可比性較差，使得臨床醫(yī)生對實(shí)驗(yàn)室失去了信心，不愿開申請單，而憑經(jīng)驗(yàn)用藥。

3.3 實(shí)驗(yàn)室管理不規(guī)范

3.3.1室內(nèi)室間質(zhì)控缺失，省內(nèi)的室間質(zhì)控下發(fā)后，實(shí)驗(yàn)室只追求結(jié)果的正確，實(shí)驗(yàn)室間互相比對，甚至干脆按三級醫(yī)院結(jié)果照抄或干脆不參加細(xì)菌學(xué)質(zhì)控，室內(nèi)質(zhì)控更是紙上談兵。

3.3.2缺乏高層次的人才，細(xì)菌室制度缺失或管理混亂。目前基層實(shí)驗(yàn)室的領(lǐng)導(dǎo)主要熟悉的業(yè)務(wù)是臨檢、生化、免疫，而對細(xì)菌學(xué)的研究管理普遍偏弱，基層細(xì)菌室管理混亂，甚至連基本的管理制度都沒有。

3.3.3保存運(yùn)送標(biāo)本觀念差，由于臨床采集標(biāo)本后，有的細(xì)菌需要特殊的環(huán)境，送檢過程大多為室溫送檢，接收標(biāo)本后有的標(biāo)本需要立即接種或作特殊處理，但由于細(xì)菌學(xué)從業(yè)人員少，其他檢驗(yàn)同志配合又欠佳，致使標(biāo)本放置很長時間才進(jìn)行處理或接種，使得很多目標(biāo)菌失去最佳培養(yǎng)時機(jī)，培養(yǎng)結(jié)果呈假陰性或出現(xiàn)污染菌叢生的現(xiàn)象普遍存在。

4、細(xì)菌學(xué)的自身特點(diǎn)以及方法學(xué)不統(tǒng)一是差距形成的學(xué)術(shù)原因

4.1藥敏結(jié)果報告慢，傳統(tǒng)的微生物試驗(yàn)從接收標(biāo)本到出具藥敏結(jié)果報告，一般細(xì)菌是3-4個工作日，特殊細(xì)菌時間需要的時間更長，這時候臨床醫(yī)生一般喜歡經(jīng)驗(yàn)型用藥。

4.2微生物檢驗(yàn)方法學(xué)差異大，方法學(xué)沒有實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化。比如市場供應(yīng)藥敏試驗(yàn)的培養(yǎng)基，藥敏紙片及MIC稀釋板等缺乏嚴(yán)格的質(zhì)控，質(zhì)量難于保證；藥敏實(shí)驗(yàn)按美國NCCLS推薦紙片擴(kuò)散法（K-B法）和肉湯稀釋法MIC，目前所用的方法仍未統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化；而且細(xì)菌學(xué)的菌落純培養(yǎng)受操作人的經(jīng)驗(yàn)影響較大。

4.3基層醫(yī)院購買試劑比較困難 目前基層醫(yī)院購進(jìn)微生物檢驗(yàn)試劑，由于數(shù)量較小，而且試劑又是需要特殊低溫運(yùn)送的，使得很多試劑供應(yīng)商不愿意經(jīng)營或不愿意供貨，使本就艱難的細(xì)菌室發(fā)展更添煩惱。

二基層醫(yī)院怎樣發(fā)展與醫(yī)院實(shí)力相匹配的細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室

1、逐步提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視程度

1.1上級要求是促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)的有力手段

按照我國衛(wèi)生部2012年8月1日實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，“二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室；”綜合醫(yī)院等級評定標(biāo)準(zhǔn)中，細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)也是重要要求項(xiàng)目。

1.2 細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室建設(shè)是社會發(fā)展的要求

社會的發(fā)展和人民生活水平的逐步提高，使人民日益增長的就醫(yī)需求與相對落后的基層醫(yī)療服務(wù)水平形成了一對矛盾體。隨著各級行政主管部門對抗菌藥物管理和對院內(nèi)感染管理力度的加大，以及層出不窮的院內(nèi)感染糾紛，基層醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)也逐漸將細(xì)菌室的建設(shè)問題放到案頭。

1.3 基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染意識逐步增強(qiáng)

同時細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)也是衡量一所醫(yī)院整體水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，院內(nèi)感染的檢測指標(biāo)大多來自細(xì)菌室，目前院內(nèi)感染的管理水平在一個層面上可以反應(yīng)一所醫(yī)院的辦院水平和管理水平。建議基層醫(yī)院的檢驗(yàn)科領(lǐng)導(dǎo)多和院領(lǐng)導(dǎo)溝通細(xì)菌室的建設(shè)問題，潛移默化的讓院領(lǐng)導(dǎo)支持細(xì)菌室的建設(shè)。

2、進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物管理規(guī)范。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委的抗菌藥物專項(xiàng)治理行動計(jì)劃與等級醫(yī)院評審相關(guān)要求，基層醫(yī)院應(yīng)該不斷加強(qiáng)抗菌藥物的管理力度和建立長效管理機(jī)制，隨著醫(yī)改工作的進(jìn)一步深入，藥品零差價的實(shí)施，國家對抗菌藥品價格的規(guī)范化管理，逐步減少其中間流通環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)生會逐步回到抗菌藥品的正規(guī)管理渠道的，基層實(shí)驗(yàn)室的情況會得到逐步改善。

3、進(jìn)一步加大細(xì)菌室與臨床的溝通，實(shí)驗(yàn)室需要建立與臨床科室完善的溝通渠道和機(jī)制。實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)導(dǎo)和操作人員應(yīng)該多主動與臨床科室、藥學(xué)管理科室溝通，了解臨床的實(shí)驗(yàn)需求，多開展與臨床的學(xué)術(shù)互動，逐步拋開單一報告制度觀念，建立為臨床、為患者服務(wù)至上理念。

4、加大細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室投資力度，實(shí)現(xiàn)細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室自動化、規(guī)范化程度。細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的投資是醫(yī)院發(fā)展的必然需要，是院內(nèi)感染控制的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院上等達(dá)標(biāo)的的必備條件，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，實(shí)現(xiàn)細(xì)菌室自動化是醫(yī)院規(guī)范化的前提，醫(yī)院規(guī)范化管理同時會促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室自動化建設(shè)的程度。

5、專門成立區(qū)域性細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)學(xué)會，推進(jìn)區(qū)域性細(xì)菌學(xué)學(xué)術(shù)交流，專門解決細(xì)菌檢驗(yàn)隊(duì)伍力量薄弱，從檢人員知識老化，缺乏對新技術(shù)，新方法，新信息以及標(biāo)準(zhǔn)化的了解的問題，例如抗生素的選擇，影響結(jié)果的多因素分析，臨床知識，耐藥性的產(chǎn)生機(jī)理，對可能出現(xiàn)錯誤率和矛盾缺乏認(rèn)識、意見和解釋。各基層單位還可以通過國家基層醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)，向三級醫(yī)院派出專職優(yōu)秀人才進(jìn)行培養(yǎng)。以及向政府部門爭取相關(guān)人才引進(jìn)政策等。

有理由相信，未來的幾年，隨著社會的不斷發(fā)展和醫(yī)改工作的深入推進(jìn)，細(xì)菌室會逐步步入高速發(fā)展的美好階段。