腹腔鏡在基層醫院外科急腹癥中應用體會

【摘要】目的 總結腹腔鏡在外科急腹癥治療中的經驗和教訓。方法 回顧性分析34例急腹癥患者行急診腹腔鏡檢查與手術治療的臨床資料。結果 腹腔鏡探查并完成手術29例，中轉開腹手術5例；3例漏診，1例術中死亡，余均治愈出院。結論 腹腔鏡對于急腹癥患者具有診斷及時、治療可靠、痛苦少等優點。

【關鍵詞】急腹癥；腹腔鏡術；探查；治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0445-01

急腹癥是普外科常見病，部分患者因臨床癥狀、體征不典型，術前各種輔助檢查不能明確診斷。腹腔鏡應用于臨床以來，因其創傷小、探查全面，已被越來越多的用于急腹癥的診治中。我們從2008年9月—2013年9月對34例急腹癥患者進行了腹腔鏡探查，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組急腹癥患者34例，男23例，女11例；年齡17～73歲，平均50.4歲。其中閉合性腹部外傷4例，急性胰腺炎2例，上消化道穿孔3例，急性闌尾炎11例，腸梗阻2例，急性膽囊炎12例。所有患者均有腹痛和腹膜炎體征，均有手術探查指征，經術前實驗室檢查、彩超、CT等檢查，術前明確診斷25例（占73.5%），術前診斷不明而有探查指征9例（占26.5%）。

1.2 手術方法 34例患者均行腹腔鏡探查，根據探查情況決定手術方式。其中急性闌尾炎11例，行腹腔鏡闌尾切除術；急性膽囊炎、膽囊結石12例，11例行腹腔鏡膽囊切除術，1例中轉開腹手術；上消化道潰瘍穿孔3例，行腹腔鏡穿孔修補術；腸梗阻2例，1例為腸粘連所致，行腹腔鏡腸粘連松解術，1例為橫結腸腫瘤，中轉開腹行結腸癌根治術；2例急性胰腺炎行腹腔引流；4例閉合性腹部外傷中2例小腸破裂，做腹壁小切口拉出小腸于體外行小腸切除吻合，1例腸系膜破裂出血，行開腹修補，1例患者腹痛，腹部壓痛、肌緊張、腹腔穿刺抽出不凝血，探查未見腹部臟器損傷。

2 結 果

1例閉合性腹部外傷患者因合并血氣胸術中死亡。1例上消化道穿孔患者術后胃鏡檢查發現胃癌，再次開腹手術行胃癌根治術。 1例閉合性腹部外傷患者術后22天出現腹脹、腹部腫塊，CT檢查發現胰腺假性囊腫，6個月后再次入院行內引流手術，治愈出院。1例腹腔鏡膽囊切除患者術后出現黃疸、轉氨酶升高，MRI檢查示膽總管結石，再次開腹手術行膽總管切開取石、T管引流術。2例急性膽囊炎患者膽囊充血水腫、膽囊三角解剖不清，1例行膽囊大部切除術，1例中轉開腹手術。1例急性壞疽性闌尾炎患者闌尾穿孔，術后腹腔殘余感染，經腹部理療加抗炎治療痊愈。

3 討 論

3.1 外科急腹癥的特點 急腹癥患者具有發病急、進展快、變化多、病情重的特點，一旦誤診誤治將給患者帶來極其嚴重的后果。雖然目前各種輔助檢查設備比以往明顯先進和完善，仍有許多患者因不能明確診斷而延誤治療，以致產生嚴重后果。腹腔鏡微創外科的發展，有望使這一部分患者得到及時確診與治療[1]。

3.2 腹腔鏡治療急腹癥的優點 急腹癥急診腹腔鏡探查有明顯的優勢，既可明確診斷又能同時進行治療，探查全面、減少誤診、減輕患者的痛苦、減少術后并發癥[2]。

3.3 急腹癥患者急診腹腔鏡手術應注意的事項 ①腹腔鏡探查是一種有創傷的檢查手段，并且有一定的并發癥，因此應用前一定要重視詳細詢問病史、體格檢查及臨床常用的各種無創性的檢查手段。本組1例腸梗阻患者，術前腹部X線平片示多個液氣平，經保守治療2天無緩解，而未進一步做結腸鏡檢查。另一例閉合性腹部外傷患者，有明顯的腹膜炎體征，CT檢查發現腹腔積液（未做胸部CT），急診腹腔鏡探查，而忽略了合并的胸部損傷，致使患者術中因肺損傷未及時處理而死亡。②應全面探查，避免漏診，必要時應及時中轉開腹進一步探查；對于病史、體檢高度懷疑損傷的部位在普遍探查的基礎上應重點探查，特別對于術中診斷與術前診斷不符的，不要只滿足于一種臨床診斷，要考慮到是否有多原發病的可能。本組1例急性膽囊炎患者術前彩超檢查提示急性膽囊炎，膽總管輕度擴張、遠端顯示不清，未進一步檢查而遺漏了膽總管結石。③急診腹腔鏡手術更應仔細、耐心，避免繼發損傷。④探查后術者應根據自身的技術水平決定是否施行腹腔鏡手術，我們對較重的腹部外傷患者多選擇開腹探查，而對于術前診斷不明確、生命體征平穩的患者選擇腹腔鏡探查，根據傷情選擇適當部位做小切口將腹內臟器拉出腹外進行手術。⑤探查時發現腹腔鏡處理有困難應及時中轉開腹，不應盲目追求微創效果而延誤患者的病情[3]。本組1例急性膽囊炎患者因膽囊三角充血、水腫顯示不清且有活動性出血，遂中轉開腹，逆行切除膽囊。⑥腹腔鏡手術有其自身的局限性，因操作過程中失去對組織器官直接觸摸的感覺而無法判斷病變的性質，以致造成漏診或誤診[4]。本組1例閉合性腹部外傷的患者術中探查遺漏胰腺損傷，致使術后形成胰腺假性囊腫。這就要求術前全面的檢查和術中仔細地觀察和辨認。

隨著腹腔鏡技術的提高和器械的完善，以往被認為是腹腔鏡禁忌的手術現在可以在腹腔鏡下完成，對于多數急腹癥患者只要我們掌握了其適應證，腹腔鏡探查是可行的。根據探查情況決定手術方式，其中大多數患者可施行急診腹腔鏡手術。

參考文獻

[1] 許建平，范德標，徐偉，等. 腹腔鏡技術在外科急腹癥診治中的應用：附219例報告[J].中華普通外科雜志，2007，16（6）：602-604.

[2] 王秋生，唐本強. 腹腔鏡在急腹癥中的應用[J].臨床外科雜志，2008，16（3）：157-158.

[3] 葛成華，王世偉，曾和平，等.腹腔鏡在不明原因急腹癥中的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：141-142.

[4] 鄭民華. 腹腔鏡在腹部非膽囊手術中的應用[J].中國實用外科雜志，2004，24（1）：27-29